VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO

·                   VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES

·                    

La vigilancia del proceso de crecimiento y desarrollo se considera la forma más útil y sencilla de evaluar el estado de salud, nutrición y bienestar general de los niños y adolescentes. Su valor radica en el hecho de que muchos procesos fisiológicos deben proceder normalmente y muchas necesidades tienen que ser satisfechas desde la vida fetal y en la infancia para que el crecimiento ocurra de manera adecuada. En este capítulo se incluye:

1. Procedimientos para vigilar el crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes
2. Diferencias entre vigilancia del crecimiento y evaluación nutricional.
3. Trastornos frecuentes del crecimiento y desarrollo

A. PROCEDIMIENTOS PARA VIGILAR EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

  I.    Cálculo exacto de la edad del niño o adolescente

·         Es necesario tener información precisa sobre la edad del niño; no basta con conocer los años cumplidos.

·         Se debe graficar el valor de la dimensión a analizar en la edad exacta; no se recomienda el uso de tablas que solo muestran el valor de los diferentes índices a edades centradas.

·         Idealmente se debe calcular la edad decimal, que es la forma más precisa de evaluar la edad del individuo ya que permite ubicarlo exactamente en las gráficas al transformar los doce meses del año en milésimas.

Modo de cálculo de la edad decimal: Se necesita la fecha de nacimiento, la fecha de examen y realizar una simple operación de resta. El entero lo proporcionan los dígitos del año. La fracción decimal se busca en la tabla de edad decimal (ver tabla anexa). Ejemplo: Supongamos que hoy es 18 de febrero del 2010. El entero es 2010. Busquemos en la tabla, en la columna del mes 2, el día 18. Leemos: 132. La fecha decimal de hoy es 2010.132. Supongamos que en esta fecha examinamos una niña que nació el 24 de septiembre de 2007. El entero es 2007 y el decimal que encontramos en la intersección del mes 9, con el día 24, es 729. La fecha decimal del nacimiento será: 2007. 729. Hagamos ahora la  resta:

2010.132 (Fecha de examen) – 2007.729 (Fecha de nacimiento) = 2.403.

Es decir,  la edad decimal de la niña que hemos tomado como ejemplo es de 2,403 años, o sea, 2,4 años.

III.           Selección de los índices a evaluar según edad

·         En los niños, los tres índices antropométricos que se usan comúnmente son: el peso para la edad (fundamentalmente en el menor de un año), la talla para la edad y el peso para la talla; en los menores de dos años se incluye además la circunferencia cefálica para la edad.

·                     

·         En los niños mayores de ocho años y adolescentes se evalúa la talla para la edad y, en sustitución del peso para la talla, se utiliza el Índice de Masa Corporal para la Edad (IMC = Peso (kg)/Talla (m²)); ello se debe a que los cambios hormonales que caracterizan a la pubertad condicionan importantes modificaciones en las proporciones del cuerpo y en la composición corporal que hacen aconsejable considerar la edad del adolescente para evaluar la armonía de la relación peso/talla. También en los adolescentes es necesario evaluar el estado del desarrollo sexual para la edad.

·                     

·         Los índices antropométricos se suelen expresar en forma de percentiles o puntuaciones Z que se usan para comparar al niño o a la población estudiada con una población de referencia.  

·                     

·                    

·                    PERCENTILES:

o   Expresan ciertas posiciones dentro de la distribución de valores que puede alcanzar una dimensión específica en una determinada población cuando éstos se ordenan en magnitudes ascendentes o descendentes al agrupar niños de la misma edad cronológica o que tienen otras características antropométricas comunes. Es común que las curvas de crecimiento se expresen en forma de percentiles, estimándose frecuentemente los percentiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 97.

·                     

o   Si el peso de un niño a una edad dada se corresponde con el valor del percentil 50, esto indica que pesa más que 50 niños de su edad pero menos que los 50 restantes; si se correspondiera con el valor del percentil 25 esto indicaría que pesa más que 25 niños de su edad pero menos que los 75 restantes, pudiendo aplicarse igual razonamiento al resto de los percentiles.

·                     

o   Resulta lógico suponer que aquellos niños cuyas dimensiones se encuentren por debajo del percentil 3, o por encima del percentil 97, presentan valores poco usuales o atípicos dentro de la población, por lo que deben ser estudiados con el objetivo de precisar si existe o no alguna situación anormal que haya condicionado esta ubicación.

·                     

o   El rango de valores que media entre los diferentes percentiles conforma los diferentes canales de crecimiento.

PUNTUACIONES Z:

o   Expresan la distancia, en términos de desviaciones estándar, en que se encuentra un individuo, o un grupo poblacional, respecto a la media de referencia. Su valor se calcula obteniendo la diferencia entre la medición del niño o la media del grupo poblacional que se esté analizando y la media de la población de referencia y dividiendo posteriormente  esta diferencia entre la desviación estándar; esto es:

                                    Valor observado – Valor de la media de referencia

                            Z = -----------------------------------------------------------------------

                                               Desviación estándar de la referencia

IV.          Obtención de la información necesaria para la vigilancia

·                     

·                    A. DIMENSIONES ANTROPOMÉTRICAS: Constituyen la herramienta más útil para evaluar el desarrollo físico. Para medir adecuadamente es necesario cumplir, de manera estricta, las técnicas de medición establecidas, de modo que éstas se efectúen lo más exactamente posible y así evitar variaciones que afectarían la evaluación del crecimiento, no sólo en un momento dado, sino también al realizar valoraciones sucesivas que tomen en cuenta las dimensiones previas.

·                     

·                    Entre los elementos a considerar se encuentran los siguientes:

·         Vestuario del niño: Los niños pequeños se deben pesar y medir desnudos mientras que los de mayor edad usarán ropa interior mínima.

·         Local de mediciones: Debe tener requisitos mínimos de privacidad e iluminación.

·         Calibración, cuidado y mantenimiento de los equipos: Al comenzar las mediciones siempre se verificará que los instrumentos a utilizar se encuentren en perfectas condiciones.

·         Lectura y anotación: Siempre que sea posible las mediciones se efectuarán entre dos personas; aquella que realice la medición hará la lectura de la medida en el momento exacto que se indica en cada caso, pronunciando siempre el número en  voz alta y dígito a dígito para  evitar errores. La persona que anote la medida repetirá inmediatamente, con los mismos requisitos, la cifra en cuestión y la consignará en la historia clínica del niño.

·         Posición del sujeto a medir: Los niños deben ser colocados en una postura adecuada. En el caso de los de mayor edad deben mantenerse en una posición estándar que consiste en mantenerlo parado, con los talones unidos y las puntas de los pies en un ángulo de 45⁰ aproximadamente, los brazos descansando relajados a los lados del cuerpo, el tronco erecto y la cabeza en el plano de Frankfort. Este plano  queda determinado por una línea imaginaria que une el borde superior del orificio auricular con el borde inferior orbitario y que se mantiene paralela al piso, en un plano horizontal, estando el individuo de pie. Para los niños pequeños se establecen posiciones específicas que serán descritas en cada medida.

·         Las dimensiones antropométricas que se utilizan para la obtención de los índices antes señalados son el peso, la talla y, en los menores de dos años, la circunferencia cefálica.

·                     

PESO: Expresa el crecimiento de la masa corporal en su conjunto. Para evaluar adecuadamente su significado hay que tener en cuenta la edad del niño, la talla, la configuración del cuerpo, las proporciones de grasa, músculo y hueso, el peso al nacimiento y la constitución física de los padres, entre otros.

Equipo y técnicas de medición

o   Es especialmente importante que los niños pequeños se pesen desnudos y los mayores con ropa interior mínima, siempre desprovistos de calzado. 

o   Se debe verificar que el instrumento esté en el fiel antes de cada pesada y que el sujeto se encuentre en el centro de la plataforma sin tocar en ninguna parte.

o   Idealmente se debe tomar después de un mínimo de 3 horas de la última comida y, siempre que sea posible, se debe evacuar la vejiga previamente.

Recomendaciones técnicas

o   El medidor deberá de nivelar la balanza pues la misma podría tener un ligero desnivel que afecte erróneamente la medición del peso.

o   Antes de iniciar las mediciones el medidor deberá de familiarizarse con la balanza y saber cual es su sensibilidad.

o   Antes de cada medición debe chequearse que la pesa esté al fiel.

o    En caso de no existir pesa para lactantes, los niños pequeños se pueden cargar por una persona mayor y pesarlos ambos en una pesa de adultos. Para obtener el valor que le corresponde al niño, el adulto se pesa solo y el resultado se determina obteniendo la diferencia entre ambos pesos.

o   Nunca se colocará ningún tipo de objetos (papeles, lápices, etc.) sobre la superficie de las pesas.

·                    

TALLA: Es la dimensión que mide la longitud o altura de todo el cuerpo; cuando se le toma en posición acostada se le denomina longitud supina y cuando se le toma en posición de pie, estatura. Se considera la dimensión más útil para la evaluación retrospectiva del crecimiento.

Equipos y técnicas de medición

a)    Menores de dos años:

o   Se miden descalzos, en posición acostada y colocándolos sobre un infantómetro.

o   Para efectuar la medida se sujeta la cabeza contra el tope fijo, de modo tal que el plano de Frankfort quede perpendicular al piso, se mantienen las rodillas extendidas y se doblan los pies en ángulo recto con relación a las piernas. Se desplaza entonces el tope deslizante hasta que haga contacto firme con los talones y en ese momento se realiza la  lectura.

o   En caso de no disponerse de un infantómetro, el niño se colocará sobre una superficie plana en la que se fijará un centímetro paralelo al borde longitudinal de esa superficie; en ese caso se colocará un tope fijo en el extremo inicial de la cinta y con un tope deslizante se hará contacto con los talones.

b) Niños de dos y más años y adolescentes

o   Se miden de pie y en la posición estándar descrita inicialmente, pudiendo emplearse para ello un estadiómetro o un tallímetro; en su ausencia bastaría con colocar un centímetro o una vara graduada sobre la superficie de la pared y perpendicular al piso.

o   El niño estará desprovisto de calzado, con la cabeza erguida y en el plano de Frankfort, los talones, las nalgas, la espalda y la parte posterior de la cabeza se mantendrán en contacto con el soporte vertical del instrumento o con la pared.

o   El medidor colocará su mano izquierda sobre la barbilla del individuo tratando de evitar que durante este proceso no pierda el plano de Frankfort y con la mano derecha hará descender suavemente el tope deslizante del instrumento o, si éste no existiera, una escuadra o bloque de madera hasta hacer contacto con el vértice de la cabeza del niño.

o   Logradas estas condiciones se le pedirá que realice una inspiración profunda y que inmediatamente baje los hombros cuidando de que no levante los talones. En ese momento se tomará el valor que señale el tope móvil.

Recomendaciones técnicas:

o   Cuando se utilice un centímetro o una vara graduada para medir la estatura se buscará una pared que carezca de reborde, también se puede utilizar una puerta. Se recomienda fijar el cero a cincuenta centímetros del nivel del piso, de modo que a la lectura obtenida será necesario adicionarle esa cifra.

o    Debe cuidarse, sobre todo en el caso de las niñas, que no existan hebillas, lazos, cintas o peinados elaborados que puedan introducir errores.

o   La posición del individuo no debe variar durante todo el proceso de medición; la mano del medidor que sujeta la mandíbula inferior del niño debe corregir cualquier variación del plano de Frankfort.

o   El medidor debe situarse de frente al niño objeto de medición y desplazado hacia su izquierda, para de esta forma facilitar una aplicación correcta de la técnica.

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA: Se utiliza para conocer y evaluar el crecimiento del perímetro de la cabeza, el cual depende del tamaño del cerebro y en pequeña proporción del cuero cabelludo y del cráneo.

Equipo y técnica de medición:

o   Se toma con una cinta métrica; para ello se mantendrá la cabeza en el plano de Frankfort y se buscará el valor de la circunferencia máxima colocando la cinta sobre los arcos superciliares y la protuberancia occipital externa, lo suficientemente tensa como para comprimir los cabellos contra el cráneo.

Recomendaciones técnicas:

o   Cuando la cinta métrica de que se disponga carezca de un segmento inicial en blanco se recomienda su adición para realizar una medición más precisa.

o   Se debe situar la cinta en las áreas descritas, excepto en aquellos casos en que la cabeza tenga una determinada forma y no sea precisamente en ese lugar donde se encuentra el valor máximo.

o   Se debe vigilar que la presión que se ejerza sobre la cabeza a través de la cinta sea suficientemente fuerte para disminuir al máximo el error que produce el pelo sin que esto llegue a afectar al niño.

o   El área donde se colocará la cinta debe estar libre de hebillas, ganchos, cintas, peinados elaborados o cualquier otro tipo de obstáculo.

Aunque en la evaluación del crecimiento se utilizan estas tres dimensiones básicas, existen otras que se consideran muy útiles y que se manejan con mucha frecuencia con vistas a realizar una valoración más precisa del estado de salud y nutrición de los niños y adolescentes. Entre ellas se encuentran:

o   la circunferencia del brazo que, al igual que el peso, brinda información importante sobre el estado de las reservas de proteína del músculo, la  disponibilidad de reservas calóricas en forma de grasa subcutánea y el déficit en el crecimiento.

o    los pliegues cutáneos, que reflejan el comportamiento de la grasa situada bajo la piel y, por ende, de la grasa corporal total así como de su patrón de distribución (se considera que los efectos de la obesidad sobre la salud pueden depender más de esta distribución que de la obesidad per se). También la circunferencia de la cintura que es un indicador de adiposidad visceral, entre otros.

B. ESTADIOS DE DESARROLLO SEXUAL: En el caso de los adolescentes a la vigilancia del crecimiento de las dimensiones básicas se le añadirá el análisis de su maduración sexual; se sugiere iniciar esta evaluación a partir de los ocho años. Para ello se utilizan una serie de estadios por los que transcurren los caracteres sexuales que están basados en los cambios que ocurren en los genitales de los varonesHotwordStyle=BookDefault; , las mamas de las niñasHotwordStyle=BookDefault;  y las  características y cantidad del vello pubianoHotwordStyle=BookDefault;  en ambos sexos; en los más utilizados se reconocen 5 estadiosHotwordStyle=BookDefault;  diferentes para cada uno de estos caracteres.

Genitales de los varones:

Estadio 1: Preadolescente. El pene, los testículos y el escroto tienen el tamaño y las proporciones infantiles.

Estadio 2: Crecimiento del escroto y de los testículos. La piel del escroto se enrojece u oscurece y cambia de textura. El crecimiento del pene es nulo o muy escaso.

Estadio 3: Comienza el crecimiento del pene, principalmente en longitud. Continúa el aumento del escroto y de los testículos.

Estadio 4: Continúa el crecimiento del pene, aumentando en circunferencia y desarrollándose el glande. Prosigue el aumento de los testículos y del escroto, con oscurecimiento de la piel de éste.

Estadio 5: Los genitales tienen el tamaño y las proporciones de un adulto. Termina el crecimiento.

Mamas de las niñas:

Estadio 1: Preadolescente. Sólo existe elevación del pezón. No hay diferencia entre ambos sexos.

Estadio 2: Estadio del botón. Se observa elevación de la mama y del pezón formando un pequeño montículo o elevación. La areola tiene un diámetro mayor.

Estadio 3: Mayor aumento de la mama y la areola, pero sin separación precisa del contorno de ambas.

Estadio 4: Proyección de la areola y el pezón, formando una elevación secundaria sobre el nivel de la mama.

Estadio 5: Etapa de madurez. Proyección exclusiva del pezón, debido a que la areola recesa de nuevo y mantiene ahora el mismo nivel que la superficie general de la mama.

Algunas niñas nunca presentan el estadio 4 pasando directamente del 3 al 5, en otros casos permanecen siempre en el estadio 4 y nunca llegan a alcanzar el 5; también se ha observado que existen niñas que después de haber alcanzado el estadio 5 regresan de nuevo al 4.

Vello pubiano:

Estadio 1: Preadolescente. No existe vello pubiano.

Estadio 2: Vello escaso, largo, ligeramente pigmentado, suave y lacio o ligeramente rizado, en la base del pene o en borde de los grandes labios.

Estadio 3: Vello mucho más oscuro, grueso y encrespado que se esparce sobre la sínfisis púbica.

Estadio 4: Vello de tipo adulto, pero la zona que cubre es mucho más reducida y no invade la cara interna de los muslos.

Estadio 5: Vello adulto en tipo y cantidad; distribución en triángulo de base superior que invade la cara interna de los muslos pero no asciende por la línea media del abdomen.

IV. Interpretación de los índices seleccionados

Para ello siempre será  indispensable hacer una anamnesis cuidadosa y un examen físico riguroso ya que la antropometría solo va a ser útil para establecer si el crecimiento del niño es o no adecuado o “típico” para su edad y sexo y si, además, se encuentra canalizado. Combinando la información que brindan todos estos elementos es que se logrará evaluar eficazmente si el proceso de crecimiento está ocurriendo de forma adecuada.

Para ello, una vez conocida la edad exacta del niño y el valor de las dimensiones a evaluar se comparará esta información con valores de referencia de los diferentes índices. En Cuba se dispone de normas nacionales del crecimiento de niños y adolescentes expresadas en forma de percentiles, que se obtuvieron en la primera Investigación Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. La OMS ha brindado también valores de referencia internacionales que utilizan puntuaciones Z y que en el país se usan, fundamentalmente, como un “rasero común” para comparar el crecimiento de los niños cubanos con los de otros países.

En la evaluación inicial se analizará, fundamentalmente, el nivel de crecimiento alcanzado mientras que en las evaluaciones sucesivas (seguimiento) lo más importante a considerar será la dirección y estabilidad de la curva de crecimiento. 

EVALUACIÓN INICIAL: Se realizará del modo siguiente: 

 *Ver gráficos anexos.

** En el caso de los lactantes con antecedentes de prematuridad se restarán las semanas de premadurez a la edad postnatal del niño, al menos en los primeros 18 meses de vida.

  Cuando se utilizan puntuaciones Z en vez de percentiles se considerará que  si el puntaje es >-2 y hasta -3 el  niño tiene una afectación por déficit moderada y si es >-3 una afectación severa. A su vez, los valores superiores a 2 y 3 Z  implican afectaciones por exceso moderadas y severas.   

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA INTERPRETACIÓN DE LOS ÍNDICES:

PESO/EDAD:

·         Es muy dependiente de la talla alcanzada; por esta razón, un valor alto de este índice no necesariamente implica un exceso de peso ya que, en muchas ocasiones, solo se debe a una talla elevada y a la necesidad de mantener una armonía adecuada en esta relación.

·         Un peso bajo para la edad puede estar asociado a un estado de desnutrición o delgadez o puede ser consecuencia de una baja talla; también en presencia de esta última se podrán encontrar valores de peso/edad dentro de límites supuestamente normales que, sin embargo, resulten excesivos para la longitud del niño.

·         Por las razones anteriores, este indicador es menos utilizado en la evaluación nutricional; sin embargo, en los menores de un año es extremadamente útil para vigilar los progresos del lactante, para valorar la adecuación de la ingesta de leche materna o los sucedáneos de ésta, para estimar la edad apropiada de introducción de alimentos complementarios o para evaluar la idoneidad de la dieta de destete y la respuesta al asesoramiento sobre prácticas de alimentación.

PESO/TALLA-IMC/EDAD

·         Existen niños constitucionalmente delgados y constitucionalmente pesados como consecuencia de las características físicas heredadas de sus padres, los que pueden encontrarse en estas categorías de bajo peso o de peso elevado sin que esto tenga ninguna significación anormal.

·         En los casos en que el peso presente valores inferiores o superiores al de los percentiles extremos de las curvas de peso para la talla, o del IMC en el caso de los adolescentes, se considerará altamente probable la existencia de desnutrición u obesidad, aunque siempre deberá tenerse en cuenta que la utilización aislada del peso no es totalmente satisfactoria para esta evaluación ya que está constituido por diferentes componentes y éstos pueden contribuir aisladamente, de manera diferente, al peso total del sujeto. Por ejemplo, no todos los individuos con sobrepeso tienen un exceso de grasa; en ocasiones esto es debido al desarrollo muscular u óseo; de ahí que en esos casos, y  siempre que sea posible, resulta recomendable evaluar la composición corporal del sujeto.

TALLA/EDAD:

·         Al interpretar si la talla de un niño es adecuada o no para su edad, es importante tener en cuenta que el valor que un sujeto alcanza está supeditado a la estatura de sus progenitores por lo que siempre es importante relacionar la talla del niño con la de sus padres.

·         Se ha propuesto un método sencillo y práctico para el cálculo del potencial genético en talla; este método consiste en ubicar el punto medio del potencial de crecimiento del niño mediante el cálculo de la estatura media de los padres. Para ello es necesario modificar la estatura de uno de los progenitores en dependencia del sexo del hijo: si éste fuera varón, se sumará 12 a la estatura de la madre, y si fuera hembra, se restará 12 a la estatura del padre (esta cifra es el valor de la diferencia entre las estaturas adultas de hombres y mujeres en nuestra población). Los límites del potencial de crecimiento en talla se determinarán mediante la siguiente fórmula:

Niño= (TM+12)+TP ± 10 cm        Niña= (TP-12)+TM ± 10 cm

2                                                     2

Donde: TM: Talla de la madre     TP: Talla del padre

DESARROLLO SEXUAL /EDAD

·         Existe un amplio rango de edades en el que se puede alcanzar cada uno de los estadios de desarrollo sexual; a veces se producen preocupaciones, tanto en los adolescentes como en sus padres, cuando aquellos llegan a cierta edad y no han alcanzado determinado desarrollo, sin embargo, en muchos casos la edad de esos muchachos está incluida en la amplia variabilidad que existe para la aparición de los diferentes estadios.

·         La edad de la menarquia es otro indicador importante del desarrollo sexual en el sexo femenino. En la población cubana la edad promedio es de 13 años, oscilando entre 10,5 años y 15,5 años aproximadamente. Este es un hecho tardío de la adolescencia y habitualmente ocurre cuando ya existe desarrollo mamario y del vello pubiano; en los casos en que ya hayan aparecido estos caracteres ello indica que ya se han desencadenado los mecanismos responsables del desarrollo sexual de la niña y, por tanto, la menarquia no debe tardar.

·         A la clasificación del tipo de maduración ya señalada se pueden agregar algunos aspectos en dependencia del sexo del adolescente, estos son:  

Sexo masculino

v  Madurador temprano: Todo joven que se ubique por debajo del percentil10 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados.

v  Madurador promedio: Todo joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados.

v  Madurador tardío: Todo joven que se  ubique por encima del percentil 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Todo joven que inicie su desarrollo sexual después de los 14 años. 

Sexo femenino

v  Maduradora temprana: Toda joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores de referencia para la edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Toda joven que experimente la menarquia antes de los 11,5 años.

v  Maduradora promedio: Toda joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados o la menarquia.

v  Maduradora tardía: Toda joven que se ubique por encima del percentil 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Toda joven que inicie su desarrollo sexual después de los 12,5 años o presente la menarquia   después de los 14,5 años.

Todas estas categorías pueden manejarse como variantes normales del desarrollo pero son muy importantes debido a que los adolescentes se preocupan mucho por su imagen corporal y, además, porque la maduración repercute sobre las capacidades físicas y provoca diferencias emocionales y de comportamiento.

El diagnóstico de la presencia de una pubertad precoz es más difícil de precisar. Arbitrariamente pudiera sugerirse como precoz el inicio de cualquier manifestación de desarrollo de los caracteres sexuales antes de los 8,5 años en la niña o de los 9 años en el niño; ello implicaría una ubicación inferior al percentil 3 de las normas nacionales.

Una pubertad tardía se correspondería con aquellos casos en que después de los 13 años en la niña o de los 15 años en el niño no hubiera evidencias de desarrollo mamario o genital, lo que implicaría una ubicación superior al percentil 97 de las normas.

SEGUIMIENTO: Para hacer un juicio más certero del estado del desarrollo físico alcanzado por un niño es necesario tomar en consideración las medidas previas que existan disponibles para evaluar la estabilidad o canalización de su crecimiento. Esto puede ocurrir en diferentes circunstancias, entre ellas tendríamos:

§  Cuando se está monitoreando el desarrollo del niño en la consulta de puericultura.

§  Cuando estamos utilizando la evolución del desarrollo físico del niño como un criterio para evaluar el impacto de un determinado tratamiento o para conocer el grado de compromiso que está ejerciendo una enfermedad sobre su estado nutricional y de salud.

§  Cuando deseamos conocer las características del crecimiento de recuperación en el seguimiento de niños desnutridos.

En este caso, la interpretación del estado  del crecimiento del niño se basa no sólo en la evaluación de la posición percentilar de sus dimensiones sino también, y de modo especial, en la dirección y estabilidad que presenta su curva de crecimiento. Esta dirección puede mostrar, en esencia, tres variantes:

1. Hacia arriba, en igual dirección que las curvas de referencia. Indica que el niño muestra canalización de su crecimiento y que éste es normal y adecuado.

2. Horizontal. Significa que el niño no está progresando debidamente, que no está ganando peso o que ha dejado de crecer. Constituye una señal de alarma.

3. Hacia abajo. Solo válido en el caso del peso, indica que hay una pérdida del mismo. Requiere de atención inmediata.

Es importante aclarar que, en la realidad, no existen límites precisos que separen lo normal de lo anormal. Un valor localizado en un percentil extremo que hace sospechar enfermedad o atipicidad puede resultar normal cuando las mediciones repetidas tienen una tendencia uniforme; por el contrario, un cambio brusco de canal aunque cada registro se encuentre dentro de la gama de la normalidad debe ponernos en alerta.

Por estas razones, es importante reiterar que lo más importante en la evaluación del crecimiento de un niño no es un registro aislado sino el seguimiento sistemático del comportamiento de sus dimensiones. Junto a este seguimiento siempre habrá que considerar los factores hereditarios  y las condiciones del medio en que cada niño se desarrolla.

IV. DIFERENCIAS ENTRE LA VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO

Con frecuencia se confunde la vigilancia del proceso de crecimiento con la evaluación del estado nutricional del niño, a continuación se muestran algunos de los elementos que los diferencian:

V. TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO: Para identificar si el crecimiento de un niño es adecuado o si nos encontramos frente a la probable presencia de un trastorno de su crecimiento,  además de los aspectos antes señalados, se deberá considerar: 

·         En la historia personal: Será necesario obtener una información pormenorizada acerca de las condiciones del embarazo del niño, el estado de salud y nutrición de la madre antes y durante el embarazo, el peso del nacimiento, la edad gestacional al nacer, el estado general de salud previo o el tiempo de evolución de posibles trastornos. También será necesario insistir en los antecedentes alimentarios y nutricionales, la existencia de otros síntomas, el grado de integración del niño con su familia (haciendo énfasis especial en el binomio madre-hijo) así como las condiciones socioeconómicas que caracterizan el ambiente en el que el niño se desarrolla.

·         En los antecedentes familiares: El crecimiento del niño durante los primeros dos años está muy relacionado con las condiciones durante el embarazo; a partir de entonces comienza a expresarse el potencial genético de crecimiento, por lo que resulta muy importante conocer la estatura de los padres para una valoración adecuada de esta dimensión. Además, es importante conocer los antecedentes patológicos familiares que pudieran tener algún grado de relación con la situación de salud del niño así como las características de maduración biológica de sus familiares más cercanos.

·         En el examen físico: Deberá ser completo y exhaustivo, con el objetivo de detectar todos aquellos signos que permitan un diagnóstico certero de la situación nutricional y de salud del niño.

·         Será conveniente disponer de un esquema de análisis que facilite el diagnóstico y manejo de estos pacientes. Una aproximación puede ser la siguiente:

Entre los trastornos más frecuentes se encuentran:

DE COMIENZO PRENATAL

§  DÉFICIT DE CRECIMIENTO PRENATAL:

o   También conocido como crecimiento intrauterino retardado (CIUR).

o   El diagnóstico se realiza cuando el peso del niño es inferior al que le correspondería tener de acuerdo a su edad gestacional, es decir, cuando éste se encuentra por debajo del límite inferior de la curva de peso neonatal que se esté utilizando como norma. En general, se considera que este límite inferior se corresponde con el percentil 10 de dicha curva.

o   Clásicamente se describen dos tipos de niños con CIUR: los armónicos, que presentan reducción de todas sus dimensiones y los disarmónicos, en los que sólo se encuentra afectado el peso, pero la talla y la circunferencia cefálica se encuentran dentro de los valores esperados para la edad gestacional. Los primeros son de aspecto menudo pero no parecen desnutridos y responden, en general, a causas que actúan en los primeros períodos de la gestación; los disarmónicos tienen un aspecto emaciado, se asocian a noxas que hacen su aparición en el período  final de la gestación y tienen más posibilidades de presentar un crecimiento compensatorio postnatal que los armónicos.

o   Además de las secuelas en el crecimiento, los niños con CIUR tienen más riesgo de presentar, durante la etapa preescolar y escolar, mayores trastornos neurológicos y alteraciones del aprendizaje.

§  EXCESO DE CRECIMIENTO PRENATAL:

o   El peso del nacimiento se encuentra por encima del percentil 90 para la edad gestacional.

o   Responde habitualmente a dos tipos de causas: hijos de madres diabéticas y síndromes malformativos congénitos.

o   En el primer caso, el exceso de crecimiento es debido al exceso de insulina que el feto segrega frente al alto aporte de glucosa materna que atraviesa la placenta y eleva la glucosa fetal. El exceso de insulina fetal estimula el crecimiento del feto; son niños de peso y talla elevados, con abundante grasa subcutánea, facies rubicunda, redonda, con cierto grado de hirsutismo. Presentan mayor morbilidad que los niños de peso normal con un  mayor riesgo de malformaciones congénitas, traumas obstétricos, hiperbilirrubinemia neonatal, alteraciones metabólicas, etc.

DE COMIENZO POSTNATAL

§  DÉFICIT DE CRECIMIENTO POSTNATAL: La gran mayoría de los problemas de salud del niño de causa postnatal afectan su crecimiento. Inicialmente, se afecta el peso, y si la causa persiste se afecta también la talla. No es ésta la ocasión para detallar exhaustivamente esas entidades que pueden ser revisadas en cualquier texto de Pediatría; sin embargo, sería importante hacer mención a algunas de ellas como son:

o   Fallo de medro: Esta entidad, con individualidad reconocida hace relativamente pocos años, consiste en una disminución en el crecimiento del niño respecto a sus coetáneos que a menudo conduce a un trastorno del desarrollo y funcionamiento socioemocional. Aún no existe un consenso claro sobre su definición, pero suele referirse a aquellos niños que progresan menos de lo esperado para su edad y sexo, por lo que su curva de crecimiento no resulta paralela a la de las normas y cruza, en sentido descendente, los diferentes percentiles, pudiendo o no encontrarse los valores que la constituyen dentro o fuera de los límites de la normalidad. Se reconocen dos categorías: el fallo de medro de causa orgánica, que puede ser de etiología digestiva, cardiopulmonar, endocrina, renal, metabólica, etc. y el fallo de medro inorgánico o psicosocial que se observa en niños pequeños, habitualmente menores de cinco años, sin alteración médica conocida, privados de afecto y cuyo pronóstico es muy reservado cuando ocurre durante el primer año de vida debido a que la magnitud del crecimiento del cerebro en esa etapa es similar a la del resto de la vida, por lo que aunque se revierta la afectación del peso y la talla alrededor de 1/3 de esos niños desarrollan problemas sociales y emocionales que quedan como secuelas permanentes. 

o   Retardo del  crecimiento: Se ha señalado que el proceso clave está en el inicio de la segunda fase del crecimiento, la fase de la niñez, que normalmente tiene lugar entre 6 a 12 meses de edad y refleja el fracaso en realizar el potencial de crecimiento lineal como resultado de condiciones sanitarias y nutricionales no óptimas durante un período prolongado. Se define por la presencia de una talla para la edad inferior a menos dos desviaciones estándar o menor que el percentil 3 de las normas de referencia. Su presencia tiene importantes implicaciones ya que durante la niñez el retardo del crecimiento se asocia a deterioro del desarrollo intelectual, a disminución de la capacidad de aprendizaje y a una mayor morbilidad, mientras que en la vida adulta el individuo con este antecedente sufre las consecuencias de lo ocurrido durante su niñez, tiene una menor capacidad de trabajo físico y, en el caso de la mujer, se asocia a una disminución de su capacidad reproductiva.  

o   Baja talla familiar: La estatura es inferior al tercer percentil o menor que menos dos desviaciones estándar de las normas de referencia para su edad y sexo pero no existen antecedentes de trastornos nutricionales, afectivos o de salud y sí de baja talla en los padres. La talla del niño está acorde con lo esperado para la estatura de sus progenitores (ver interpretación de la talla), la velocidad de crecimiento es normal, la edad ósea es similar a la edad cronológica, el momento de la pubertad es normal y la talla adulta será similar a la de los padres.

o   Retardo constitucional del crecimiento: El crecimiento al nacer y en los primeros 4 a 12 meses es normal, después ocurre una desaceleración hasta ubicarse en una posición cercana o inferior al tercer percentil de talla (o menor que menos dos desviaciones estándar). No existen antecedentes de trastornos nutricionales, afectivos o de salud pero en muchas ocasiones se recoge una historia familiar similar a la del niño. La velocidad de crecimiento continúa siendo lenta, sobre todo en el período puberal, la edad ósea está retrasada y es más similar a la edad-talla que a la cronológica, la pubertad es tardía.

o   Delgadez: Los niños que clasifican como delgados y en los que esta situación no es secundaria a patologías específicas pueden clasificarse en tres grandes grupos: niños constitucionalmente delgados en los que frecuentemente existen antecedentes familiares de situaciones similares en sus progenitores, aquellos en que la delgadez es secundaria a factores familiares que llevan a un mal manejo de los alimentos o en los que la situación de ansiedad familiar que se genera es explotada por el pequeño para lograr concesiones en su comportamiento y, por último, los “falsos” delgados, que lo son para el concepto familiar pero que, realmente, son niños normales. Como es lógico, cada una de estas situaciones requerirá de un manejo diferente; el primer y último grupos solo requerirán de un trabajo de persuasión con los padres para convencerlos de la situación de salud de su  hijo mientras que en el segundo de los casos será  imprescindible lograr un manejo adecuado de la alimentación del   niño.      

§  EXCESO DE CRECIMIENTO POSTNATAL: En este caso se encuentran las entidades que cursan con un síndrome de alta talla. También el sobrepeso y la obesidad clasifican en esta categoría siendo, a la vez, una de las causas más frecuentes de talla elevada.

o   Alta talla: Es poco frecuente y habitualmente responde a una característica familiar. Como ya se señaló también puede ser de causa nutricional como en la obesidad exógena y, con menos frecuencia, responde a enfermedades de carácter endocrino, hipotalámico, genético u otros.

o   Sobrepeso y obesidad: Constituye la enfermedad nutricional de mayor prevalencia en los países desarrollados pero en la actualidad afecta también al mundo en desarrollo. Debido a que los niños obesos tienden a ser más altos que sus coetáneos, ellos son vistos y evaluados como más maduros y estas expectativas pueden tener efectos adversos sobre su capacidad de socialización; además, muchas de las consecuencias cardiovasculares que caracterizan a la obesidad del adulto son precedidas por anomalías que aparecen en la infancia: hiperlipidemias, hipertensión arterial y tolerancia anormal a la glucosa ocurren con una frecuencia incrementada en los niños  y adolescentes obesos.

Se reconoce que existen determinantes genéticos y determinantes ambientales de la obesidad, señalándose que la heredabilidad de la obesidad humana no resulta superior al 33%. En su ocurrencia se considera que existen periodos críticos, entre los que se señalan la etapa prenatal, el período de rebote adiposo entre 5 y 7 años y la adolescencia.

La  persistencia de la obesidad desde la niñez hasta la vida adulta está determinada por la severidad y por la edad de inicio. A mayor severidad, menor probabilidad de remisión.  Respecto a la edad, la posibilidad de que un niño preescolar obeso termine siendo un adulto obeso oscila entre el 26% y el 41%, la de un escolar entre el 42%  y el 63%  y la de los adolescentes con esta condición es mayor del 80% por esta razón, no se debe posponer el manejo del sobrepeso  y la  obesidad hasta la adultez, además de que se hace más difícil alcanzar reducciones duraderas de  peso y lograr cambios permanentes en los estilos de vida, se produce un aumento de la probabilidad de que los cambios fisiopatológicos asociados se encuentren establecidos.  

§  TRASTORNOS EN LA EDAD DE INICIO DE LOS CAMBIOS PUBERALES: Al igual que en el caso del desarrollo físico, el desarrollo sexual puede experimentar modificaciones fuera de los rangos aceptados como normales y que pueden ser tanto de carácter "deficiente" o "retardado" para la edad  como de carácter "excesivo" o "precoz".      

o   Pubertad retardada: Se define por la aparición de la menarquia o de los caracteres sexuales secundarios a una edad superior a la del percentil 97 de las normas de referencia. Puede formar parte del retardo constitucional del crecimiento o puede ser expresión de un trastorno sistémico crónico ya que todos ellos, si son severos, se acompañan de retardo del crecimiento y del desarrollo puberal, entre estos se encuentran las cardiopatías, la insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus, etc. Con menos frecuencia existe un déficit hormonal verdadero como en los hipogonadismos hipo o hipergonadotróficos.    

o   Pubertad precoz: Se define por la aparición de la menarquia o de los caracteres sexuales secundarios a una edad inferior a la del percentil 3 .de las normas de referencia. Se ha señalado que el desarrollo sexual precoz es dos veces más frecuente en la hembra que en el varón, que en la hembra el 75% de los casos es del tipo idiopático, mientras que en el varón este tipo corresponde al 40%, que las lesiones tumorales del cerebro parecen causar pubertad precoz más frecuentemente en el varón que en la niña y que aproximadamente la mitad de los casos de desarrollo sexual precoz en el varón son de origen adrenal. Según su etiología puede ser:

a) Central o Verdadera: En cuyo caso siempre es isosexual y supone la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas. Puede ser de carácter idiopático o secundaria a lesiones intracraneales, hipotiroidismo, tumores productores de gonadotropinas, etc.

b) Periférica o Pseudopubertad Precoz: Aparecen algunos caracteres sexuales secundarios pero de manera incompleta. No es causada por la liberación de gonadotropinas, sino por la acción directa de los esteroides sexuales producidos por las gónadas y adrenales o por medicamentos que produzcan estas acciones.

Existe un conjunto de situaciones que se consideran como variantes normales de la pubertad en las que el niño o niña no sigue la secuencia habitual de los cambios puberales pero al final culmina con una pubertad normal. Ellas se consideran debidas a desbalances temporales de los mecanismos endocrinos o de una deficiencia constitucional en el patrón de desarrollo; entre ellas se encuentran la pubarquia precoz, la telarquia precoz, las mamas pequeñas, la hiperplasia virginal de las mamas, la ginecomastia puberal y la menarquia precoz.