Embarazo múltiple
EMBARAZO MÚLTIPLE
INTRODUCCION
A lo largo de los siglos y en todas las culturas, los nacimientos múltiples han generado temor y fascinación. El enorme número de mitos y costumbres, ceremonias y tabúes que enmarcan el nacimiento de gemelos en muchas sociedades simplemente se debe a la llegada inesperada de dos bebés cuando sólo se preveía uno, como señala Corney. Las referencias agemelos se remontan a la leyenda de Rómulo y Remo en la mitología griega. En el Medioevo europeo, el nacimiento de gemelos connotaba infidelidad conyugal, ya que dos bebés implicaban dos padres. Los registros de los cultos a gemelos en el Africa del siglo XVII ilustran la diversidad de reacciones, ya que en ciertas áreas les rendían culto, mientras en otras los aborrecían al punto de llegar al infanticidio. A la inversa, las tribus de indígenas americanos, que atribuían poderes sobrenaturales a los gemelos, creaban elaborados rituales en torno a ellos.
Durante los últimos 100 años, estas costumbres y creencias diversas han cedido el paso a una mayor comprensión biológica del embarazo gemelar y a la acumulación de datos científicos al respecto. El estudio del embarazo gemelar comenzó en realidad a finales del siglo pasado, cuando Sir Francis Galton intentó por primera vez analizar la disyuntiva entre la naturaleza y la alimentación en el estudio de gemelos. Este y otros estudios ulteriores contribuyeron mucho al desarrollo de la genética y psicología como disciplinas separadas. Durante los últimos cuatro decenios, el embarazo múltiple ha recibido gran atención de tocólogos y neonatólogos, por razones evidentes. No obstante su contado número, es muy alta la proporción en que termina con pronóstico desalentador. Aunque los embarazos gemelares son menos del 1% de los que continúan más allá de la semana 20, al nacimiento de gemelos les corresponde 11% de las muertes neonatales y 10% de las perinatales. Esto se debe a que son más altos los índices de premadurez, bajo peso al nacimiento y anomalías congénitas. No obstante los adelantos de la medicina maternofetal y neonatología, la gestación múltiple todavía se acompaña de dificultades no resueltas y la polémica rodea a su tratamiento. Los adelantos tecnológicos han permitido mejorar el diagnóstico (p.ej., con el uso de las técnicas Doppler y evaluación del retraso del crecimiento intrauterino) y al mismo tiempo han generado disyuntivas éticas de importancia (como la reducción selectiva de gestaciones múltiples a un menor número de fetos).
CONCEPTO
El Embarazo gemelar, está en un estado limítrofe entre lo normal y lo anormal o lo que es igual entre lo fisiológico y patológico. Muchos autores consideran que el Embarazo Múltiple en la raza humana no es más que una manifestación de atavismo siendo genéticamente un fenómeno en retroceso
FRECUENCIA
Se considera por estudios realizados en los últimos 100 años que el Embarazo Múltiple varía de acuerdo al número de gemelos y los autores lo sitúan a 1 x cada 80 embarazos en el embarazo doble; a 1 x 6 000 embarazos en los triples y a 1 x cada 500 000 en los cuádruples.
Esta frecuencia no es simultánea en cada país considerándose que varía en diferentes regiones del mundo; en los Estados Unidos en los últimos decénios hay un incremento del Embarazo Múltiple siendo mayor en Europa, en países como España e Italia.
Se señala además que algunas razas (Mongol y negra) es más frecuente siendo una influencia familiar importante relacionado con esto.
ETIOLOGIA , PLACENTACION Y CIGOSIDAD
En general se cree que el embarzo gemelar es causado por uno de dos procesos. La fecundación de dos óvulos por otros tantos espermatozoides en el mismo ciclo ovulatorio produce gemelos dicigotos o fraternos. En sentido estricto, no se trata de gemelos verdaderos, ya que no comparten el mismo material genético, sino que tan sólo ocupan a la vez el mismo ambiente intrauterino. Caso dos tercios de los gemelos son dicigotos. El tercio restante se genera por la fecundación de un solo óvulo, seguida, en algún punto de su desarrollo embrionario, de la separación en dos productos individuales con estructura genética similar, de lo cual resultan los gemelos monocigotos o idénticos. Pese a esta similitud genética, los gemelos monocigotos pueden parecer más disímbolos que los dicigotos, a causa del crecimiento intrauterino asimétrico del par monicogoto. Por otra parte, las gestaciones múltiples de tres o más productos pueden deberse a procesos monocigótico, dicigótico o a una combinación de ambos. Esto implica que los triates pueden ser consecuencia de uno hasta tres óvulos; es decir, puede tratarse de triates monocigotos aunados a la fecundación separada de un solo óvulo, o fecundación de tres óvulos.
El origen de los gemelos dicigotos es poco conocido. Como se mencionó, se supone que implica ovulación múltiple y fecundación ulterior por espermatozoides separados. Se cree que esta ovulación múltiple se debe a hiperestimulación por gonodotropinas, que pueden ser endógenas o exógenas. Dos grupos de datos sustentan esta opinión. En primer término, la información que acumuló Nylander en Nigeria muestra la relación evidente entre el exceso de gonodotropinas endógenas y el embarazo múltiple, ya que las cifras medias de FSH en mujeres con gemelos fueron más altos que en embarazos unifetales. En segundo lugar, el empleo de medicamentos que propician la fecundidad; como el clomifeno y gonadotropinas, aumenta mucho el índice de ovulación múltiple y gestaciones múltiples subsecuentes por estimulación ovárica. Aunque estos casos sustentan el supuesto de que los gemelos dicigotos son causados por ovulación múltiple, se carece de datos concluyentes porque raras veces se identifican cuerpos amarillos múltiples.
Diversos informes apuntan en el sentido de que los gemelos dicigotos podrían deberse a otro proceso que no fuera la fecundación de dos óvulos liberados a la vez en el mismo ciclo ovulatorio. Se plantea que diferentes coitos pueden originar la fecundación de un óvulo ya liberado en momentos dispares durante el mismo ciclo menstrual (superfecundación) o en un ciclo ulterior (superfetación). Corney y Robson definen la superfetación como la implantación de un segundo óvulo fecundado en un útero ocupado por un embarazo de al menos un mes, con desarrollo y nacimiento coincidentales subsecuentes de feto de diferentes edades. Aunque esto es posible en teoría, no se ha demostrado en seres humanos. Los informes de superfecundación se obtienen de la fecundación confirmada de dos óvulos diferentes (liberados uno después de otro en el mismo ciclo ovulatorio) por diferentes padres mediante análisis de grupos sanguíneos y del sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA).
Los gemelos dicigotos pueden considerarse como una mera duplicación del proceso normal de ovulación y fecundación, con desarrollo normal ulterior de los productos. Sin embargo, los gemelos monocigotos constituyen una desviación evidente del desarrollo embriológico inicial normal, en cuanto a que algún factor, en un momento dado, produce la división del producto de la concepción. El momento del desarrollo en que ocurre esta división es el factor del que depende en última instancia la morfología de los fetos y placenta. La división puede ocurrir desde el segundo hasta el decimoquinto a decimosexto día después de la fecundación, proceso que es objeto de un análisis excelente por Benirschke y Kim. Si la separación tiene lugar antes del tercer día o en éste (en la etapa de dos células, previa al desarrollo de la masa celular interna), potencial de desarrollo completo. En tal situación se forman dos embriones con su corion y amnios correspondientes (es decir, ocurre una gestación biamniótica y bicoriónica). Hacia el cuarto a séptimo días después de la fecundación, la masa celular interna se ha formado y las células externas se han diferenciado en el corion. El amnios todavía no se diferencia, de modo, que la división en esta etapa produce dos embriones, cada uno con su propio amnios y cubiertos por un solo corion (es decir, un embarazo biamniótico y monocoriónico). Por último, si la duplicación ocurre después del octavo día siguiente a la fecundación, cuando las células trofoblásticas se han diferenciado en un solo amnios, el embarazo es monoamniótico y monocoriónico. El disco embrionario se divide y desarrolla en dos embriones completos dentro de un solo saco amniótico. Las implicaciones clínicas importantes de cada tipo de placentación son tema de análisis ulterior.
La división del disco embrionario en cualquier momento del desarrollo ulterior a la fecha de formación del eje embrionario (hacia los días 13 a 15 después de la fecundación) produce la separación incompleta de los embriones. En tal situación, se forman gemelos unidos en el mismo saco amniótico. El sitio de unión puede correponder a cualquier polo embrionario, lo que da origen a gemelos unicos en plano anterior (toracópagos, o unidos por el tórax, y xifópagos, o unidos por el apéndice xifoides), posterior (piópagos, o unidos por las nalgas), cefálico (pigópagos, o unidos por la cabeza) o caudal (isquiópagos, o unidos por el isquion). Los aspectos clínicos del diagnóstico y tratamiento de los gemelos unidos también son tema de análisis ulterior.
Las causas de los gemelos monicigotos es todavía menos conocida que la de los dicigotos. Aunque se ha comprobado su existencia por análisis de grupos sanguíneos y pruebas muy modernas de tipificación cronosómica, no se ha identificado el factor que produce la división del óvulo fecundado en algún punto de desarrollo. Diversas observaciones hacen que muchos expertos atribuyan este fenómeno a un suceso teratógeno aleotorio. Señalan como datos sustentadores de tal opinió los altos índices de malformaciones y gemelos unidos en los embarazos monocigóticos. Un dato muy importante es que Kaufman y O´Shea comprobaron en ratones la inducción de embarazo gemelar monocigoto con vincristina.
Por último, el análisis de los tipos de gemelos no estaría completo sin mencionar la posibilidad de un tercer tipo de gemelos, cuyas similitudes o diferencias genéticas son intermedias entre los monocigotos y dicigotos. La fecundación de dos óvulos que se originan en el mismo oocito primario, o la fecundación dispérmica de un solo oocito, su cuerpo polar o ambos, podría originar este fenómeno. Se cree que un informe de un gemelo acardio por Bieber y cols es un ejemplo al respecto.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del Embarazo Gemelar en la actualidad se realiza precozmente gracias a la Ultrasonografía, pero hace años el diagnóstico se hacía a partir de las 20 semanas de embarazo.
Durante el embarazo y desde las etapas tempranas de la misma se puede establecer un diagnóstico presuntivo a través de la anamnesis y por el exámen clínico a la pacuente que pueden aportar elementos que obliguen al médico a pensar y descartar el Embarazo Múltiple.
Con antecedentes personales y familiar de parto múltiple se unen la presencia elevada del fenómeno: vaso, simpático; así como la aparición precoz de edemas de circulaciones de retorno en los miembros inferiores, várices, edemas malorales, calambres; así como trastorno digestivo concomitando con vómitos. Es frecuente la hiperemedecis gravídica en el Embarazo Múltiple.
Cuando se realiza el exámen físico a partir de las 20 semanas nos vamos a encontrar un aumento de la altura uterina con relación a la edad gestacional (Signo +) así como un incremento de la circunsferencia abdominal.
Cuando realizamos la maniobra del Leopold podemos encontrar la presencia de dos polos cefálicos (peloteo fetal) que unido a los antecedentes, a los síntomas y signos antes mencionados nos hace sospechar con mayor fuerza la presencia de un Embarazo Múltiple.
El diagnóstico por palpación es caso certero cuando tenemos la presencia de 2 cabezas, 2 nalgas o cuando se palpan 2 grandes partes fetales.
Para el diagnóstico clínico la aoscultación de los tonos cardíacos de diferentes frecuencias e intensidad constituye al diagnóstico del embarazo múltiple, se recomienda la aoscultación de ambos focos donde la frecuencia cardiáca debe tener una diferencia de más de 10 latidos por minutos.
El diagnóstico certeza es utilizando la Radiografía (ya hoy en desuso) a partir de las 24 semanas en la actualidad la Ultrasonografía se ha convertido en el método diagnóstico más fidedigno que se puede utilizar desde etapas tempranas del embarazo con múltiples ventajas, esto nos permite evaluar la presentación, la posición del tamaño de los fetos, el desarrollo de su crecimiento y por supuesto nos beneficie en el pronóstico final.
COMPLICACIONES
Las complicaciones del Embarazo Gemelar son: anemia, que aparece en 35 a 40% de los casos; el aborto que ocurre en el 27%; la placenta previa que ocurre en el 7% de ellos el hidragnio que ocurre en el 13% y el aborto o muerte de uno de los dos (feto papirazo) que ocurre en 5% de los casos.
Otras entidades también están presentes durante el embarazo con complicaciones como es la hiperemédice gravídica, que está incrementada en este tipo de pctes., hay un incremento del abrupto placental; así como de las toxemias graves eclapmcia siendo más frecuentes hasta 3 veces que en el embarazo normal.
Las Roturas Prematuras de Membranas y el Parto-Pretérmino son complicaciones que también se presenta durante el embarazo, llegando hacer caso 40% superior que en el embarazo único.
Todas estas complicaciones nos hacen que tengamos una mejor atención prenatal diferenciada y calificada con el objetivo de lograr un embarazo múltiple que llegue al término de la gestación.
ATENCION PRENATAL
1- Antes de las 20 semanas debe atenderse con el criterio de riesgo obstétrico.
2- Tratamiento Preventivo y/o curativo de las complicaciones.
3- Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. No esfuerzo físico.
4- Hospitalización a las 20 semanas.
5- Corregir infección cérvico vaginal.
6- Suspender relaciones sexuales.
INGRESO AL HOGAR MATERNO EN EL HOSPITAL A PARTIR DE LAS 20 SEMANAS.
1- Reposo relativo.
2- Dieta libre reforzada.
3- Corregir (anemia, sepsis urinaria u otra).
4-Vigilancia de : Peso Materno
Altura Uterina
Circunferencia Abdominal
Edemas
Tensión Arterial
5- Ultrasonografía 22 semanas y después mensual para medir :
DBP (diámetro biparital)
CA (circunsferencia abdominal)
LF (longitud femur)
ILA (indice líquido amniótico)
Estimado peso fetal
6- De estar ingresada en el Hogar y su evolución no es favorable debe remitirse al
Hospital para su seguimiento obstétrico más especializado.
7- Puede ser dada de alta 36 semanas si no hay riesgo alguno.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Normas Generales :
1. Diagnóstico correcto de la posición recíproca de los gemelos (clínico, ultrasonográfico o radiográfico).
2. Considerar el parto como de riesgo elevado. Debe ser realizado por personal de alta calificación.
3. Clasificada como « candidata a sangrar ».
4. Canalizar una vena y mantener venoclisis con solución electrolítica.
5. Tener disponibles hemoderivados, por si es necesario.
Período de dilatación :
1. Asegurar una buena dinámica uterina desde el comienzo de la dilatación. Sólo puede emplearse la infusión de oxitocina si se garantiza una vigilancia mayor que para un parto simple.
2. No realizar amniotomía hasta que la dilatación esté avanzada (completa o casi completa), dado el riesgo de que ocurra procidencia del cordón.
3. De ser posible, realizar un registro electrónico de la frecuencia cardíaca fetal (de ambos gemelos) y de las contracciones uterinas.
Elección de la vía del parto: confirmar si la pelvis es normal. Entonces sí :
1. Ambos fetos están en presentación cefálica: permitir el parto por la vía vaginal.
2. Primero en cefálica y segundo en pelviana: parto vaginal.
3. Primero en cefálica y segundo en transversa:
- Con 36 semanas o más: parto vaginal del primero y versión externa acefálica del
segundo; si falla ésta, versión interna con gran extracción en pelviana.
- Si menos de 36 sem: cesárea.
4. Primero feto podálica y segundo feto cefálica:
- con 36 sem. o más, sin riesgo de enganche: parto vaginal.
Con riesgo de enganche: cesárea
- con menos de 36 sem, cesárea.
Algunos casos dependen del criterio individual.
Período expulsivo :
1. Mantener un goteo oxitócico controlado.
2. Anestesia local del perineo.
3. Realizar episiotomía, si es necesario.
4. No tener prisa en la extracción del primer feto, salvo que exista un sufrimiento fetal.
5. Pinzamiento rápido del cordón umbilical del primer feto; se dejará largo para facilitar cualquier manipulación vaginal.
6. Vigilar las pérdidas de sangre y la frecuencia cardíaca fetal del segundo feto.
7. Si el segundo gemelo está en presentación de vértice, se rompen las membranas y el parto proseguirá su evolución.
8. Si está en oblicua o en transversa se intentará una versión externa, preferiblemente a cefálica.
9. El nacimiento del segundo gemelo es un momento crítico su expulsión, en relación con el primero no debe exceder de 30 min.
10. Debe considerarse la cesárea del segundo gemelo, despés del parto vaginal del primero cuando exista:
- Situación transversa persistente.
- Presentación sin encajarse.
- Sufrimiento fetal.
- Prolapso del cordón.
El embarazo doble por sí mismo n es indicación de cesárea, sí lo es el de triples o más.
DURANTE EL PUERPERIO
1. Después del parto se recomienda el uso de ergonovida en infusión continua, durante 2 ó 4 h, por la alta incidencia de atonías.
2. Vigilancia de la altura y el tono uterino, el sangramiento genital y la vacuidad vesical.
3. Durante las primeras horas, después del parto, la paciente permanecerá bajo observación especial por personal calificado.
4. Valoración estricta de las cifras hemotológicas, así como de la temperatura y el pulso por el mayor riesgo de infección puerperal.