Puerperio
PUERPERIO NORMAL
CONCEPTO
Se define puerperio normal al período que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado normal pregravídico del organismo femenino.
El puerperio se divide en:
1- Puerperio inmediato que está dado en las primeras 24 horas.
2- Puerperio mediato que transcurre desde 1 día hasta los 10 días.
3- Puerperio tardío desde el onceno día hasta los 42 días posteriores al parto. Cambios locales Después del alumbramiento el fondo uterino se encuentraa 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciónes de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad que impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3 traveses de dedo y de ahí en adelante un través de dedo diario. Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis (Fig. 10.1). El segmento inferior del útero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día. lo que explica la rápida involución del tamaño del útero los primeros días. Después del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, a excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). En la decidua se producen cambios, ya a partir del décimo día del puerperio, se inicia la proliferación del endometrio; ya el día 25 está revestida toda la cavidad uterina. Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el peso de los gérmenes que ya desde el cuarto día posparto han invalido el útero por la herida placentaria. Si la puérpera tiene una buena nutrición y una hemoglobina dentro de límites normales, es mejor la reparación del lecho-placentario. Después del parto, el cuello uterino está descendido -muchas veces hasta el introito- edematoso y se encuentra permeable a 2 ó 3 dedos. A los 3 días se encuentra reconstituido y permeable a los loquios y al décimo día está cerrado y de aspecto normal. CAMBIOS GENERALES Pulso Después que se produce la salida del feto se origina un elentecimiento cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace bradicárdico (60-70 lat./mtr). Este fenómeno que se considera normal es debido a una reacción del organismo por lo que ante una paciente que presente una taquicárdia esta se considerará un elemento patológico y nos obliga a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infección, anemia y enfermedad cardíaca Temperatura Después del parto y hasta pasadas 96 horas (4to. día) debe producirse un incremento de la temperatura de carácter fisiológico hasta 1oC. Este fenómeno está dado por 2 razones: 1ro. El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas) de vernix caseoso, fragmentos microscópicos de membranas ó mínima cantidad de líquido amniótico, esto está favoracido a través del lecho placentario al torrente sanguíneo. 2do. Por la presencia de toxinas que son emitidas por germenes que se encuentran en el útero y que durante su involución pasan a la sangre. Este fenómeno fisiológico del aumento de la temperatura 1oC ni influye, ni modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Sólo cuando es intenso deja de ser fisiológico, siendo un fenómeno grave (patológico) y se denomina Sapremia Puerperal. Sangre En el puerperio también se produce una disminución de la citemia, originada por la pérdida de hasta 500 ml de sangre, lo cual se considera fisiológico, se une a esto el paso de líquido del espacio extravascular al torrente sanguíneo, lo que origina una anemia real como consecuencia de ambos fenómenos. Puede existir una leucocitosis fisiológica de 12, a 13,000 leucocitos. Peso En este período el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a: 1- Salida del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares. 2- Reabsorción de líquido. 3- Involución de los segmentos de órganos: Utero, higado y corazón. Metabolismo Propio de los cambios regresivos de todos los órganos en el puerperio, se añade un aumento del metabolismo lo que origina y puede encontrarse un incremento de la glicemia (hiperglicemia > 6.2 mmol/ml). Cambios Endocrinos Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la inhibición de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luterizante (LH) por la prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormoma tiroestimulante (TSH). Equilibrio hidromineral Se presentan cambios en el equilibrio acidobásico, con tendencia a la acidosis y cetosis de ayuno. La diuresis puede estar aumentada hasta unos 2,000 ml en las primeras 24 horas y menos en días posteiores Lactancia Materna Durante el embarazo los estrógenos, la progesterona y la prolactina estúan sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactóforos) estimulando su maduración morfológica y bioquímica y necesarias para la futura lactancia. Por otra parte la progesterona participa en la prevención de la lactogénesis y su disminución después del parto favorece el inicio de la misma. Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotálamo (factores liberadores e inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF o FIP). La succión del pezón induce la secreción de oxitocina por la hipófisis. La deprivación de la hormona estrógenos y progesterona así como la desaparición de la inhibición del FIP, aumenta la prolactina para iniciar la lactancia (Fig. 10.2). Se puede describir tres fases de la lactancia. Lactogénesis; es la etapa de producció e inicio de la secreción láctea. Conocidos los cambios preparatorios durante el embarazo: el estímulo de la prolactina producida por la hipófisis junto con la somatotropina estimulan la secreción láctea en su inicio. Lactopoyesis: En el mantenimiento de la secreción láctea participa la glándula suprarrenal a través de los glucocorticoides en la síntesis de lactosa y caseína con la participación de la tirosina, la insulina y factores nerviosos, entre ellos el vaciamiento de la glándula por la lactación del RN. Eyección láctea: La succión del pezón con la consiguiente liberación de oxitocina por la neurohipófisis actúa sobre el tejido mioepitelial de los conductos galactóforos, produciendo su contracción y participando en la eyaculación y expulsión de la leche.
Es de señalar que la involución total que ocurre en el organismo es sobre la base de fenómenos locales y generales. CONDUCTA A SEGUIR EN EL PUERPERIO PUERPERIO INMEDIATO Primeras 4 horas postparto En este período la paciente se trasladará del Salón de Parto al Salón de Recuperación (alojamiento conjunto) en los lugares que existan, donde se tomarán las siguientes medidas según lugar y condiciones existentes: 1- Características del sangrado En este aspecto tendremos en cuenta: - cantidad lo cual lo tendremos en cuenta con el número de compresas o apósitos empapados. - color debe ser oscuro y/o de sangre fresca rutilante y la presencia de cúagulos. Cualquier variación en estos parámetros nos hace pensar en complicaciones en este período. 2- Características del utero Propio de este momento, el útero está contraído por encima del ombligo. 3- El Pulso arterial y la tensión se tomarán cada ½ hora, lo cual nos permitirá (4hrs) detectar alteraciones y sospechar complicaciones en este momento. 4- En casos que se haya practicado episiotomía deben vigilarse las características de la herida, por ser posible la presencia de hematoma que se refleja por dolor en la zona y el aumento de volúmen de la herida quirúrgica. 5- En este período es de suma importancia medir la diuresis de las pacientes de forma espontánea si es posible (parto fisiológico o quirúrgico), lo cual nos ayudará a evitar atonía uterina, por esta causa y a la vez a diagnósticar otros problemas en este momento. 6- Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes líquidos para reponer las pérdidas ocurridas durante el Trabajo de Parto y el Parto, si se trata de un Parto Fisiológico y/o Instrumentado se le administrará jugo o leche a la paciente y si es Parto Quirúrgico (cesárea) la administración será por vía endovenosa (Dextrosa 5%) y/o glucofisiológico) 7- En los lugares que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual ayudará a la disminución del sangramiento en este momento. 8- Se realizará una valoración integral de la paciente en este período que nos permita uniendo el exámen físico y los signos vitales, tener de forma integral la evolución de la paciente y su pronóstico. PRIMERAS 24 horas POSTPARTO 1- Según las características del parto dieta libre y/o blanda con el suministro de abundantes líquidos. 2- Observaciones sobre las características del sangramiento (cantidad, color y olor). 3- Medidas de asepsia y antisepsia de la región vulvoperinial y/o región de la herida quirúrgica si existiera, con aseo de agua estéril y soluciones antisépticas. 4- Movilización de la paciente después de las primeras 4 horas, donde sea posible así como de cambio de ropa (bata). 5- Aseo general de la paciente. 6- Tomar los signos vitales: Pulso arterial, tensión y temperatura cada 4 horas por el personal más calificado en ese momento. 7- Cuidados de las mamas para el beneficio de la lactancia materna. 8- Llegadas las 24 horas valoración por el médico y/o personal de mayor calificación de forma integral a la paciente teniendo en cuenta los siguiente parámetros: - Estado general de la paciente y del Recien Nacido: - facies - coloración de mucosas - humedad de mucosas - estado anímico - Signos vitales (TA - P - R - Temp.) - Abdomen: inspección y palpación - Características del utero, loquios, periné - Diuresis (espontánea - sonda) - Estado de las mamas: cantidad de secreción láctea y palpación - Debe indicarse donde, realizar los siguientes complementarios: Hb, Hto., Serología. PUERPERIO MEDIATO En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de 3 a 5 días donde las condiciones sean favorables y en ellas se tendrá en cuenta. 1- Valoración diarias por el personal de mayor calificación, del estado de la puerpera. 2- Observación de enfermería. 3- Signos vitales cada 8 ó 12 hrs. 4- Mantener Lactancia Materna. 5- Criterio de Alta a 3 ó 5 días. Elementos a tener en cuenta. a) Estado general b) Valoración de los complementarios c) Signos vitales normales d) Características normales: útero, loquios y mamas. PUERPERIO TARDIO Este período comprende hasta 42 días en su hogar. El seguimiento se hará de acuerdo a las características y posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor nivel. Los aspectos más importantes son: 1- Mantener la Lactancia Materna exclusiva. 2- Valoración de la madre y el Recien Nacido integralmente 3- Se orientará sobre la Planificación Familiar Futura. 4- Se prohibiran las relaciones sexuales. Técnicas de la lactancia Actualmente se comienza a lactar al niño inmediatamente depués del parto y se continúa a libre demanda del RN. Este obtiene en los dos primeros días una cantidad moderada de calostro el cual es rico en proteínas y minerales, pero contiene menos azúcar y grasas y va sufriendo una conversión gradual a leche madura en unos cinco días. Es importante el contenido de Inmonoglobina A que protege al RN de infecciones entéricas. Por lo general la cantidad de leche va en aumento a partir del 3er. día, y alcanza el punto culminante al final del 3er. mes. Ante todo se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado utilizando agua hervida y algodón estéril. La puérpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asinto debe constar de un buen espaldar, y el pié del lado que lacta colocado sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo hará sobre el lado de la mama utilizada, auxiliándose con una almohada bajo del torax para que le levante un poco el cuerpo. El niño, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezón y parte de la aréola; igualmente deberá tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la mama con los dedos índice y medio de la mano contraria. La duración de la lactancia es variable, puede ser de 15 a 20 minutos, utilizando ambas mamas cada vez, en forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue que la mama quede vacía; de no ser así, debe completarse con la extracción manual o mecánic. Después de cada tetada, se colocará al niño sobre los hombres para que pueda expulsar los gases. INFECCION PUERPERA La infección puerperal está dada por la presencia de microorganismos patógenos de carácter endogeno en los órganos genitales de la mujer que ocurre durante o después del parto y que está acondicionado tanto locales como generales en estas etapas. Factores Predisponentes (Grupo I) (Ante parto) Estos factores son aquellos que durante el embarazo favorecen la aparición de la infección como son: 1- Mala atención prenatal 2- Anemia durante embarazo 3- Mala atención estomatológica durante el embarazo 4- Infección cérvico-vaginal 5- Mala atención de patologías asociadas embarazo (diabetes-cardiópatas-nefrópatas) 6- Obesidad 7- Bajo nivel socio-económico 8- Mala educación sexual FACTORES PREDISPONENTES (Grupo II) Durante Parto 1- Rotura Prematura Membrana 2- Excesivas e innecesarias de explotaciones vaginales (tactos) 3- Trabajo Parto Prolongado 4- Presencia carioamnionitis 5- Partos instrumentados 6- Episiotomía. Mala técnica de sutura 7- Parto por cesárea. - Mala técnica - Poca experiencia operador - Excesiva pérdidas hemáticas - Duración operación DIAGNOSTICO Positivo 1- Toma del estado general 2- Taquifigmia 3- Fiebre mayor 38oC 4- Escalofríos 5- Tensión arterial bajo (hipotérmia) Exámen Físico - Utero subinvolucionado, blando , doloroso. - Loqueos peridulentos y fétidos - Tacto: engrosamiento de los parámetros y/o anexos: Cuello permeable; Presencia de tejido placentario y/o membranas ovulares. Complementarios que ayudan al diagnóstico: 1- Hemogrma diferencial 2- Donde sea posible: a) Cultivo loqueos b) Hemocultivo c) Ultrasonografía 3- Cituria o Parcial Orina (cateter) Diagnóstico Diferencial 1- Enfermedades Urinarias 2- Alteraciones mamas 3- Enfermedades virales y respiratorias 4- Enfermedades tromboembolíticas (membranas inferiores o de la pélvis) Gérmenes más frecuentes como causa de la infección Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son la Escherichia coli y los estreptococos anaerobios. Además, pueden observarse estreptococos hemolíticos (beta y alfa), estafilococos aureus, citrus y albus), Klebsiella, Proteus mirabilis, enterobacter, pseudomonas, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y diferentes especies de bacteroides influído el Bacteroides fragilis, gérmenes de la vaginosis bacteriana y otros. Profilaxis 1- Tratamiento de la anemia durante el embarazo (Hemoglobina (-) 10 g). 2- Diagnóstico y tratamiento de la infección cérvico vaginal. 3- Correcta atención estomatológica (no presencia carie) 4- Buena atención del estado nutricional de la embarazada (Bajo Peso y Obesidad). 5- Tratamiento y eliminación focos sépticos extragenitales 6- Correcta educación sexual durante el embarazo y más aún último mes. 7- No utilización de duchas vaginales. 8- Utilización adecuada de técnicas invasivas (amniocentesis). 9- Complimiento adecuado de las medidas de asepsia y antisepsia durante el trabajo Parto, Parto y Puerperio. 10- Movilización precoz en el puerperio. 11- Corregir la deshidratación. 12- Sutura correcta de los desgarros cervicales y vaginales y en los casos de episiotomía la realización correcta de la sutura. 13- En caso de Cesárea. - Técnica correcta ce´sarea - Personal calificado (Especialista o el de mayor nivel) - Reposición de pérdidas hemáticas - No prolongació de la duración de la intervención (menos 30 minutos ó mayor de 1 hora) - Correcta medidas de asepsia y antisepsia - Utilización adeucada de la antibioticoterapia Tratamiento El tratamiento será de acuerdo a las diferentes formas clínicas de la infección puerperal así como a la severidad del cuadro clínico. Endometritis y endomiometritis Características. Clínicas: - Temperatura 39 - 40oC - Escalofríos - Taquicardia - Toma estado general - Utero subinvolucionado cuello abierto anejos libres dolorosos movilización al tacto dolorosos - Loqueos fétidos Tratamiento - Medidas generales - ingreso hospitalarios - signos vitales c/8 hrs. - Hemograma diferencial - Cultivo loqueos - Antibioticoterapia De acuerdo a las posibilidades y la vía será endovenosa en las primeras 48 - 72 hrs, después intramuscular, los antibióticos será de acuerdo a la severidd del cuadro clínico y se utilizará el Metronidazol endovenoso y/o oral si fuera necesario. - Quirúrgico Si fuera necesario se realizará legrado uterino ante la presencia de restos placentarios o de membrana y en casos que exita una toma importante del miometrio se realizará Histerectomía total conservando anexos. Tromboflevitis pélvica Cuadro clínico - Fiebre 39 - 40oC - Taquicardia - Dolor pélvico - El resto exámen físico es negativo Tratamiento - Medidas generales - Antibióticoterapia - Es imprescindible el uso de heparina. Celutitis pélvica y/o parametitis Cuadro Clínico - Fiebre continua - Escaloríos - Taquifigmia - Taquicardia - Dolor en hipogástrico que se irradia al sacro y ambas fosas iliacas. - Utero doloroso a la movilización, fijo, duro y los parámetros fijos y dolorosos al tacto - Puede existir un plastrón pélvico Tratamiento - Medidas generales - Antibioticoterapia - Quirúgico (Colpotomía o histerectomía) - Anticoagulante (Hepárina) Peritonitis Es la forma clínica más grave y severa que puede llevar a la muerte. Esta forma puede llegar como consecuencia de un mal tratamiento de formas menos grave o como consecuencia directa. Cuadro Clínico - Fiebre alta en aguja - Taquicardia. Taquifigmia - Escalofríos - Síntomas semejantes a la peritonitis quirúrgica - Signo de Blumberg positivo (dolor a la descomposición brusca) - Distensión abdominal - Vómitos - Diarreas baja - Oligoamnio - Inquietud - Delirio - Fase septica Exámen físico - Vagina caliente - Cuello permeable - Utero blando, pastoso, doloroso la movilización - Fondo sacos dolorosos empostados - Plastón Pélvico Tratamiento - Medidas generales - Antibiótico terapia (asociación de más de uno y añadiendo Metronidazol endovenoso) - Quirúrgico Histerectomía total con anexectomía bilateral - Medidas de sostén en el post-operatorio
