La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización es una anemia que afecta al feto en el transcurso de su vida intrauterina, provocada al sensibilizarse la embarazada por diferentes antígenos existentes en la sangre fetal y que están ausentes en la madre.

Estos antígenos estimulan la formación de anticuerpos Ig G en la madre, que por su bajo peso molecular atraviesan la barrera placentaria y provocan una anemia hemolítica en el feto.

Es por tanto esta enfermedad, un trastorno inmunológico en el cual el mecanismo inmune de la madre es estimulado a producir anticuerpos que destruyen los eritrocitos fetales.

La severidad de la anemia resultante, dependerá de diversos factores tales como, títulos de anticuerpos desarrollados por la madre, la afinidad de éstos por las células rojas fetales y la habilidad del feto haciendo uso de la eritropoyesis compensadora para soportar la destrucción de sus hematíes.

Por eso el cuadro clínico en el niño estará en relación con la magnitud de la anemia y puede resultar desde una anemia ligera que no requiere tratamiento hasta íctero grave en el recién nacido, Kernicterus y feto hidrópico.

SISTEMA DE GRUPOS SANGUINEOS RH

De los diferentes antígenos de grupos sanguíneos existentes en los glóbulos rojos, los agrupados en las familias ABO y Rh responden, por  una gran parte de los fenómenos de isoinmunización y de la Enfermedad Hemolítica Perinatal. (EHP).

El sistema o familia Rh descubierto por Landsteiner en 1940 es el causante de las formas más graves de enfermedad.

Existen tres pares de antígenos a esta familia, Dd, Cc, Ee que son heredadas en dos grupos de 3 antígenos, un grupo de tres de cada progenitor.

La presencia del antígeno D determina que el individuo sea Rh positivo y su ausencia lo hace Rh negativo.

Aproximadamente el 45 % de los individuos Rh positivos son homocigóticos DD y los restantes 55 % heterocigóticos Dd, habiendo heredado el D de sólo uno de los progenitores.

Si el esposo Rh positivo de una paciente negativa es homocigótico todos sus hijos serán D positivo y si es heterocigótico, en cada embarazo existe la misma posibilidad de que el feto sea D ó d.

La distinción entre padres homocigóticos y heterocigóticos  es complicada porque el  antígeno d no ha sido aislado y por tanto no existe suero anti d, por lo que el verdadero genotipo del padre tiene que determinarse por tablas de frecuencia de genotipos a la población general.

El d se incluye gráficamente en los genotipos como completamiento de las fórmulas.

En la actualidad se piensa que ser d, significa ausencia de D.

Algunos hematíes reaccionan débilmente con los anticuerpos anti D porque contienen un gene que produce sólo una parte del antígeno D, esta variante es la Du y debido a esta débil reacción, estos individuos con mucha frecuencia son clasificados como Rh negativos erróneamente, o sea, que el Du tiene que estar ausente para considerar al individuo negativo.

Existe una condición muy rara donde el individuo no tiene ningún antígeno de la familia y son llamados Rh nulos.

El sistema Rh es un verdadero mosaico antigénico, son mucopolisacáridos con propiedades antigénicas, unidos a fosfolípidos en las superficies de los hematíes

El locus genético del antígeno Rh está en el brazo corto del cromosoma 1. El producto final del locus Rh es una pequeña proteína con PM 1000-10.000 y múltiples determinantes antigénicos.

El antígeno Rh está presente en la membrana del hematíe desde la 6ta semana de vida fetal.

La frecuencia en la población de los antígenos de la familia puede observarse en la tabla No.1. Los símbolos R y r  indican la presencia o ausencia del antígeno D en el eritrocito. Recordar que la expresión d se hace gráfica con un criterio de completamiento.

TABLA No. 1 FENOTIPOS RH

Tomado de Race et al  1948

En la mayoría de las poblaciones blancas caucásicas, la incidencia de Rh negativo es del  15 al 16 % pero es el 35 % en la población vasca. La población negra del 4 al 7 % de Rh negativos y la incidencia es muy baja en asiáticos un 1 % o menos.

Nuestra población con un alto mestizaje tiene frecuencias menores que la población blanca y basados en publicaciones de Bancos de sangre y otros, se acepta que el 10 % de nuestra población es Rh negativo.

FISIOPATOLOGIA

Antes de los trabajos de Zipursky sobre pasaje transplacentario de eritrocitos fetales a la circulación materna y la comprensión del concepto verdadero de transfusión feto materna, se pensaba que tenía que existir daño o enfermedad placentaria que permitiera la hemorragia transplacentaria. (HTP).

Hoy se sabe que durante el embarazo normal los hematíes del feto atraviesan la placenta aproximadamente en el 5 % de las embarazadas durante el primer trimestre y al final del tercer trimestre en cerca del 45 % de las mismas.

Existe evidencia de HTP en algún momento durante el embarazo o en el momento del parto, aproximadamente en el 75 % de las mujeres.

El tamaño de la HTP, generalmente es pequeña, de 0.1 ml en casi el 50 % de los partos normales y en el 1 % pueden pasar hasta 5 ml de sangre fetal. Cantidades mayores de 30 ml o más de sangre fetal en la circulación de la madre sólo ocurre en el 0.25 % de los nacimientos.

La HTP en el aborto es de 0.1 ml. La posibilidad de HTP, se incrementa durante el embarazo,  en el embarazo ectópico, aborto terapéutico, biopsia coriónica, amniocentesis, versión externa, cesárea, alumbramiento artificial etc.

La reacción de elución ácida de Kleihauer-Betke es muy sensible y exacta, para demostrar la presencia y la cuantía de la HTP.

Los eritrocitos D del feto, activan la formación de anticuerpos anti D Ig G que atraviesan la placenta y cubren los eritrocitos D positivos del feto.

Este pasaje transplacentario de Ig G de la madre al feto es facilitando por el trofoblasto que no se comporta pasivamente, pués gobierna la producción de hormonas inmunosupresoras y protege al feto que es un injerto contra el rechazo del sistema inmunitario de la madre.

Los anticuerpos por tanto atraviesan la placenta por difusión pero interactúan con receptores Fc de la superficie de las células del sincitiotrofoblasto y son transportados activamente y liberados  en la parte fetal.

Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos Ig anti D son destruidos extravascularmente primariamente en el bazo fetal.

La anemia resultante estimula la producción de eritropoietina e incrementa la eritropoyesis

Cuando la médula ósea fetal no puede compensar los efectos de la hemolísis incrementada, se produce la eritropoyésis extramedular en hígado y bazo.

Se incrementa la producción de eritrocitos jóvenes anucleados (eritroblastos) que se liberan en la circulación para compensar la anemia. Estos eritrocitos jóvenes no están aptos para la transportación de oxígeno y esto unido a la destrucción mantenida por la hemolisis ocasiona una anemia de  grado variable y por lo tanto con un amplio espectro de severidad.

Algunos fetos resultan levemente afectados y al nacimiento demuestran discreta anemia y ligero íctero durante los primeros días de vida y muestran por lo tanto una forma de anemia hemolítica del R.N.

Otros casos muestran una afección moderada y durante la vida intrauterina desarrollan anemia importante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento desarrollan hiperbilirrubinemia que si, no se trata, puede llegar al Kernicterus o impregnación de los núcleos grises de la

base, de sobrevivir estos niños quedan con daño cerebral y otras secuelas. Esta es la forma de  Ictero grave del R.N.

Los casos más severos muestran profunda anemia que se desarrolla en útero muy precozmente y que se complica con ascitis, hidrotórax y anasarca, hepatoesplenomegalia, eritroblastosis y una alta mortalidad. Esta es la forma de Feto hidrópico. Al  nacimiento estos niños, desarrollan rápidamente insuficiencia cardíaca y su sobrevivencia es muy pobre. Este edema generalizado  está muy relacionado con la obstrucción de la vena porta por los islotes de la eritropoyesis extendidos, con producción de ascitis y disminución de la producción de albúmina.

La profunda hipoalbunemia lleva a la ascitis y edema generalizado. Por tanto la severidad de la enfermedad hemolítica en el niño  dependerá de la severidad de la anemia y esta de:

-          La cantidad de Ig G de la madre (títulos) y que está relacionada con la cuantía de la HTP previa.

-          La afinidad o avidez de los anticuerpos por la membrana del eritrocito fetal D.

-          En el momento en el cual se forman los anticuerpos.

-          La habilidad del feto para luchar contra la anemia sin llegar a convertirse en hidrópico.

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA POR RH (EHRH)

Para el diagnóstico de la Isoinmunización de la madre y por tanto del riesgo de un niño afectado por la EHRH, es necesario el estudio de la embarazada desde la primera consulta prenatal.

Durante la atención prenatal:

La historia clínica tiene una gran importancia, debe ser realizada detalladamente, recogiendo datos relacionados con el posible conflicto.

-          Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfucionales.

-          Número de gestaciones terminadas en partos, cesáreas, abortos espontáneos ó provocados, analizados cronológicamente.

-          Historia de niños afectados con anemia, íctero, nacidos muertos o muertes neonatales.

-          Historia neonatal de niños afectados que necesitaron  transfusiones, exanguineotransfusiones, fototerapia, etc.

-          Especificar si los hijos fueron de distintas parejas y referencia de grupos sanguíneos del padre, si son conocidos.

Entre las investigaciones de laboratorio, indicadas en el momento de la captación del embarazo está en el grupo sanguíneo y Rh a toda embarazada. De ser éste Rh negativo, indicación de grupo y Rh al esposo.

Si el esposo es Rh negativo no debe existir conflicto pero si esta pareja tiene antecedentes de EH, debe realizarse estudios de genotipos que pueda aclarar la posibilidad de sensibilización a otros antígenos o subgrupos.

Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh negativo y esposo Rh positivo) debe investigarse si éste es homocigótico DD o heterocigótico Dd, para conocer la posibilidad del grupo del niño y establecer el pronóstico.

Desde el punto de vista práctico, la determinación de la cigocidad del esposo, puede reservarse para los esposos de pacientes sensibilizadas, donde si es necesario establecer un pronóstico certero y además por razones de costo-beneficio.

Una vez aclarados estos hechos, la estrategia durante el embarazo está dirigida a las detección temprana de anticuerpos maternos.

                                    DETECCION DE ANTICUERPOS MATERNOS

En muchos laboratorios se realizan, investigaciones de anticuerpos maternos por métodos manuales en medios salinos albuninoideos, test de antiglobulina indirecta o test de Coombs indirecto y en medios enzimáticos.

Dentro de los métodos manuales el más usado es el Coombs  indirecto para el cual cada laboratorio debe tener establecido su cifra crítica, que es aquella por debajo de la cual no han reportado morbimortalidad del feto, siendo el riesgo de éste mínimo y que la mayoría de los autores sitúan por debajo de 1:16.

Aunque el valor de los títulos de Anti D por la prueba de Coombs indirecta, tiene poco valor predictivo del grado de severidad de la enfermedad, si se puede orientar en cuanto al momento de ocurrencia de la sensibilización.

-          Títulos elevados al inicio de la gestación, plantean que la sensibilización se produjo en la anterior gestación.

-          Cualquier elevación  de títulos de dos o más diluciones plantea que el feto debe estar afectado por enfermedad hemolítica.

-          Si títulos elevados al inicio se mantienen en meseta o descienden a través del embarazo y el padre es heterocigótico, pueden explicar la presencia de un feto negativo.

-          Títulos bajos al final de la gestación podría explicar que este fuera el embarazo primo sensibilizado.

-          Títulos elevados que descienden de forma muy brusca para algunos autores se deben a anemia fetal muy severa y riesgo de muerte.

Está aceptado que la tendencia de los títulos de Coombs tienen más valor que el título en sí mismo.

Internacionalmente se prefiere la detección de anticuerpos por métodos más sofisticados, dado que la titulación por Coombs indirecto, ofrece sólo títulos o estimados semicuantitativo de la concentración de anti D, por eso se usa el autoanalizador que parece establecer mejor correlación de la severidad de la enfermedad y otras técnicas como test radiométricos de antiglobulina, flujo citométrico, Elisa y otras técnicas  para medir mecanismos de destrucción celular (ADCC) ó que miden la habilidad del anti D de la embarazada para favorecer la adherencia y fagocitosis de las células rojas por monocitos (MMA).

La detección de anticuerpos maternos debe realizarse durante el primer trimestre, después de las 18 semanas y de ese momento en adelante cada 4 semanas hasta el parto. Si todos los resultados se mantienen negativos, se indica de nuevo después del parto, para administrar la profiláxis y de nuevo a los 3 o 6 meses del mismo.

Cuando durante el embarazo se detecta Coombs indirecto positivo aunque sea a título bajo, se define a la embarazada como isoinmunizada y su manejo y control en consulta es diferente y debe ser en consulta especializada del nivel secundario de atención.

Los títulos de anti D deben medirse mensualmente y cuando éstos se elevan por encima de 1:16 o del valor crítico establecido por cada laboratorio, es necesario establecer el grado de afectación fetal estudiando el líquido amniótico.

ESTUDIO DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El líquido amniótico en pacientes sensibilizadas se estudia cuando los títulos de anti D se elevan por encima de 1:16.

En el líquido,  se busca la presencia de bilirrubina por espectrofotometría (EFT) que ofrece información segura del grado de enfermedad en el feto hasta un 95 %. La sola observación del L.A en el momento de la ACT permite ver la coloración amarillenta, debido a la tinción por la bilirrubina.

La ACT debe realizarse localizando previamente la inserción placentaria por ultrasonido, seleccionando por tanto el sitio ideal para la punción.

Los riesgos maternos y fetales asociados a la ACT son mínimos si se toman todas las precauciones.

Se extraen 10 ó 15 ml de L.A, se centrifuga, filtra, siempre protegido de la luz para evitar la decoloración de la bilirrubina y se realizaron lecturas de espectrofotometría a diferentes longitudes de onda buscando los cambios de densidad óptica a 450 milimicrones para medir la concentración de la bilirrubina, estas lecturas se plotean en papel semilogarítmico y comparadas con la lectura del LA normal, permite determinar la diferencia de densidad óptica (DDO) a 450 milimicrones, Gráfica I.

(Tomado de D’ Ambrosio F. Am Obstet Ginec. Fasc 12, 1967).

Esta diferencia obtenida (DDO) siempre relacionada con la edad gestacional se lleva e interpreta en gráficos diagnósticos-pronósticos conocidos que ayudan a determinar el grado de afectación fetal y orientan la conducta a seguir.

La casi totalidad de los gráficos conocidos están basados en el gráfico original de Liley y durante muchos años en nuestro servicio hemos utilizado el gráfico de D’ Ambrosio con muy buenos resultados y correlación clínica al nacimiento del niño. ( Graf. II).

Cuando las ACT se realizan después de la semana 32, también se estudia madurez pulmonar.

Las lecturas que caen en zona 1 corresponden a niños no afectados o muy levemente afectados. Generalmente puede esperarse hasta el término de la gestación.

Lecturas en zona 2 indican enfermedad moderada que incrementan su severidad si se acercan a la zona 3. En esta zona 2 suele ser necesario repetir el estudio 1 ó 2 semanas después, donde valores constantes o ascendentes, se asocian a formas más graves de la EH y valores descendentes a casos más leves. Generalmente hay que adelantar el parto.

En la zona superior o zona 3, las lecturas indican casos muy severos, frecuentemente con posibilidad de convertirse en hidrópicos en 7 a 10 días. Antes de la semana 32, requieren transfusión intrauterina y después terminación del embarazo para evitar la muerte fetal.

Los límites de las zonas tienen inclinación descendente, debido a las cantidades decrecientes de formación de bilirrubina a medida que la gestación progresa.

Cuando la placenta es anterior,  la ACT debe realizarse bajo control ultrasónico, realizando todos los esfuerzos para evitar atravesarla con la aguja, pués al causar trauma placentario, ocasiona HTP y elevación del título de anticuerpos.

Si el líquido amniótico se mezcla con sangre, la EFT produce elevaciones, que oscurecen las lecturas de DDO a 450 mu e inutilizan la muestra.

La presencia de meconio distorsiona y aumenta la elevación a los 450 mu. Algunas malformaciones que producen hidramnios,  puede dar lecturas erróneas de DDO 450.

La primera espectrofotometría generalmente se realiza a las 28-30 semanas, a no ser que la historia obstétrica o el título de anticuerpos obligue a realizarla antes.

Este proceder se repite de 1-3 semanas después dependiendo de la severidad de la enfermedad.

ULTRASONIDO DIAGNOSTICO

El ultrasonido diagnóstico ha jugado un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de la EHRh. Además del establecimiento de la edad gestacional, sitio de inserción placentaria para la ACT y diagnóstico de las características del feto hidrópico con el diagnóstico de ascitis, hidrotórax, edema subcutáneo, efusión pericárdica etc, permite diagnosticar grosor y extensión de la placenta o pérdida de su estructura por falta de definición del cotiledón. También permite realizar mediciones de hígado y bazo fetal y ayuda a establecer el grado de severidad de la enfermedad. Nos aporta también los datos del perfil biofísico para saber el grado de bienestar fetal.

Recientemente algunos autores, relacionan las mediciones de flujometría Doppler como predictor de anemia fetal y para decidir el momento en que debe comenzarse la terapéutica intrauterina.

Monitoreo fetal electrónico:

Se presentan CTG con desaceleraciones y trazados típicos sinusoidales en fetos con extrema anemia o hidrópicos.

Muestra de sangre fetal:

En los últimos años se ha desarrollado la técnica de obtención de sangre fetal de la vena umbilical del feto que permite determinar todos los parámetros que miden después del nacimiento o sea hemoglobina, hematocrito, bilirrubina, conteo de plaquetas, leucocito, proteínas séricas y por supuesto grupo y Rh. Es por lo tanto el medio más seguro para determinar el grado de severidad de la EH.

Este  proceder no está exento de riesgos, aún en manos expertas el riesgo de pérdida fetal es de 1 a 2 % y el riesgo de HTP es alto, con estimulación de niveles de anticuerpos en la madre.

Como tiene estos riesgos, se recomienda para casos donde las espectrofotometrías seriadas, tienen lecturas ascendentes en la parte superior de la zona 2 o cuando existe una placenta en cara anterior y títulos muy elevados. Se puede obtener muestras desde las 20 semanas.

Recientemente un método confiable para determinar grupo y Rh al feto, se ha logrado con estudios de DNA de biopsias coriónicas que ha permitido no utilizar procederes invasivos en niños D negativos y manejar precozmente a las madres con niños D positivos e historia de EH severa en embarazos anteriores.

PROTECCION DEL SISTEMA ABO EN LA ENFERMEDAD HEMOLITICA POR RH (EHRh).

Trabajos de Levine en 1943 y posteriormente en el 1958 reportaron que la incompatibilidad ABO entre la madre y el padre del niño afectados por EHRh era más baja que lo esperado.

El efecto protector de la incompatibilidad ABO contra la sensibilización Rh fue demostrado experimentalmente cuando sólo el 9 % de los individuos Rh negativo inyectados con hematíes positivos ABO incompatibles, desarrollaron anti D, comparados con el 59 % a los que se les inyectó células ABO compatibles. (Sterm 1956).

Este mecanismo de protección probablemente es debido a  la rápida hemólisis intravascular de los eritrocitos fetales  ABO incompatibles por los anticuerpos Ig MA ó Ig MB de la madre o seguida de la extracción hacia el hígado del producto destruido donde no puede iniciar una respuesta de anticuerpos.

Este efecto supresor natural llevó a la idea de que la administración de anti D a la madre, podría tener el mismo efecto, destruyendo las células positivas del feto antes de que pudieran producir una respuesta inmune.

PREVENCION Y SENSIBILIZACION POR Rh.

La prevención de la sensibilización por Rh es un logro muy importante en el manejo de la embarazada Rh positivo.

Diversos autores basados en tratar de imitar el efecto protector del ABO sobre la inmunización por Rh como planteamos anteriormente experimentaron inyectando voluntarios con IgM y anti D y no lograron evitar la inmunización.

Posteriormente Finn, Clarke y Donohue en Liverpool, logran el efecto supresor inyectando IgG anti D.

Otros investigadores como Freda (1964) demuestran que la inyección de Gamma globulina anti D en lugar de plasma, era un método más seguro y eficaz.

Finalmente se demostró que la inyección intramuscular de Ig anti D a las mujeres Rh negativo, después del parto de un niño Rh positivo prevenía la inmunización y que es necesario repetirla cada vez que se produzca un nuevo parto con niño Rh positivo.

Durante todos estos años, se ha investigado con diferentes dósis y vías y actualmente es aceptado de que una dosis standard de 100 ugms resulta adecuada para la mayoría de estos casos, excepto cuando ha ocurrido una HTP grande.

En algunos países como en E.Unidos se usan dosis de 250-300 ugms de anti D.

El aceptar dosis de 100 ugms, está basado en que ésta dosis previene la inmunización causada por 4 o 5 ml de eritrocitos positivos que representa aproximadamente el 99 % de todas las HTP, dosis menores, de 50 ugms son suficientes para la profiláxis después del aborto.

La Ig anti D cubana tiene una dosis de 250 ugms.

Las recomendaciones y requisitos para la administración de inmunoglobulina anti D en el puerperio son las siguientes.

-          Madre Rh negativo D u negativo

-          Coombs indirecto negativo en el post-parto.

-          Recién nacido Rh positivo

-          Coombs directo en el niño negativo

-          Administrados antes de las 72 horas de haberse producido el parto.

Esta administración es independiente del grupo ABO de madre y niño. Si existe dificultad para la administración antes de las 72 horas, podría administrarse hasta los 28  días después del parto, por supuesto con una eficacia mucho menor.

En muchos centros de diferentes países se complementa la profiláxis puerperal con administración de Ig anti D, durante el embarazo a las 28 semanas y también a las 32 ó 34 semanas, para prevenir la sensibilización de una parte de las embarazadas durante el último trimestre.

Los problemas principales relacionados con la profiláxis Rh, pueden observarse en la tabla 2 en su conjunto son el motivo por el cual a pesar de más de 20 años de programa de profiláxis todavía no se ha eliminado la inmunización por Rh totalmente.

               Tabla No.2 Problemas residuales en la profiláxis Rh

Los problemas expuestos en la Tabla No. 2 permiten plantear de forma explícita las recomendaciones para la profiláxis Rh.

-          Toda mujer Rh negativo no sensibilizado, después del parto de un niño Rh positivo.

-          Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con esposo Rh positivo después del aborto expontáneo o provocado.

-          Toda mujer  Rh negativo no sensibilidado, con esposo positivo  en la cuál ocurre cualquier  evento durante el embarazo posiblemente sensibilizante como amenaza de aborto, versión por maniobras externas, etc.

-          Toda mujer Rh negativa no sensibilizada con esposo positivo a las 28 semanas y después a las 34 o 36 semanas que no necesita ser repetido en el puerperio si el parto ocurre 3 semanas después de la última dosis.

-          En cualquier momento que se diagnostique HTP masiva, puede administrarse dosis repetidas variables, basadas en el diagnóstico de la cuantía de la HTP si ha podido realizarse el test de Kleihauer – Betke.

En estos casos deben administrarse dosis de 250 a 300 ugms por cada 25 ml de sangre fetal a la circulación materna.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA POR Rh (EHRh).

Durante el embarazo, el tratamiento de la isoinmunización adopta 2 formas fundamentales basadas en la edad gestacional y posible madurez pulmonar fetal.

-          La interrupción de la gestación

-          La transfusión intraútero.

Tomando en consideración la historia obstétrica anterior, los antecedentes transfusionales, la cigocidad del esposo y los títulos de anticuerpos de la madre, según detallamos en el capítulo de diagnóstico de las EHRh, los resultados del estado del líquido amniótico para EFT orientan finalmente la conducta obstétrica y la interrupción de la gestación será la decisión cuando se demuestre afectación fetal, por resultados de DDO a  450 um zona  3 con más de 34 semanas de gestación.

Resultados en zona 2 que plantean un niño moderadamente afectado, si tienen tendencia descendente, permiten acercarse al término e incluso alcanzar las 37 semanas, generalmente hay que adelantar el parto cuando existe evidencia de madurez pulmonar o utilizar inductores de la misma antes de la semana 34.

Resultados en zona 2 pero con tendencia ascendente acercándose a zona 3, plantean enfermedad grave y obliga a la interrupción de la gestación previa inducción de madurez pulmonar.

Los resultados de EFT en zona 3 plantean casos muy graves que antes de la semana 32 son candidatos a transfusión intraútero.

TRANSFUSIONES INTRAUTERO. TECNICA INTRAPERITONEAL (TIP)

Antes del desarrollo del U.S, esta técnica requería realizar amniografía con medio de contraste, para que el feto se delineara bien y poder verlo radiológicamente con ayuda de intensificadores de imágenes.

Actualmente el feto se visualiza en el U.S y la técnica inicial es idéntica a la de la ACT, pero con aguja fina y de 18 cm de longitud, que se introduce en el saco amniótico y se dirige a la pared abdominal del feto, atravesándola en dirección a las asas intestinales, tratando de evadir los órganos fetales (hígado, bazo, vejiga etc.).

Después que existe confirmación ultrasónica de que está en cavidad peritoneal del feto, se inyecta lentamente la sangre preparada para la transfusión en un tiempo promedio de 20 a 30 mts.

La sangre ideal es un preparado de glóbulos 0 negativo, con hematocrito elevado de 70-80% y hemoglobina de 20-25 % .

La cantidad de sangre varía de acuerdo a la edad gestacional, basadas en tablas confeccionadas a este fín.

Si no existe hidrops fetal, la absorción de la sangre suele ser más lenta.

Si es necesario continuar con TIP, la segunda debe realizarse 10 ó 12 dias después  para esperar la absorción total de la anterior.

Después puede espaciarse cada 2 ó 3 semanas, hasta las 32 semanas.

Lo deseable sería la interrupción de la gestación aproximadamente 2 semanas después de la última transfusión y no rebasar la semana 34.

Debe tenerse presente que después que una paciente es seleccionada para TIP y estas comienzan,  el seguimiento ya no se realiza por EFT del líquido, pués siempre la muestra obtenida, estaría contaminada con sangre del proceder anterior. El seguimiento se realiza por parámetros clínicos y estudios de bienestar fetal.

En la actualidad después que se desarrolló la técnica de muestra de sangre fetal por cordocentesis, en la mayoría de los centros de nivel terciario de países desarrollados, se realiza la transfusión intraútero con técnica intravascular directa (TIV) y que por lo tanto por transfundir al feto directamente, puede obtener mejor respuesta y el embarazo puede avanzar hasta el término.

Estos procederes brindan una posibilidad de supervivencia a aquellos fetos que por lo precoz e intenso de la enfermedad hemolítica, sucumbirán irresistiblemente, tanto extrayéndolos como dejándolos evolucionar.

La TIV tiene riesgos sobre todo para el feto, entre ellos el desencadenamiento del trabajo de parto pretérmino, traumas fetales diversos, traumas placentarios con posible desprendimiento de placenta, muerte fetal, etc.

Los riesgos maternos son mínimos, si se respetan todos los pasos del proceder. La infección siempre es un riesgo potencial.

Plasmaféresis

La plasmaféresis por medio de la cual se extraen grandes cantidades de anticuerpos es un método costoso y con determinados riesgos.

Logra reducir los anticuerpos maternos en un porciento importante, pero transitoriamente.

Quizás su valor radique en retardar la necesidad de TIV por 2 ó 3 semanas.

Estaría sobre todo indicado en mujeres muy sensibilizadas con esposos homocigóticos, que tienen historia de hidrópicos muy precoces ante las 24 semanas.

Administración de inmunoglobulina endovenosa.

La administración de altas dosis de inmunoglobulina endovenosa, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de severos casos de isoinmunización a D y C por diferentes autores. Es un tratamiento extremadamente costoso, que impide su uso de rutina.