Presentaciones viciosas

SITUACIONES Y PRESENTACIONES VICIOSAS PRESENTACION DE NALGAS O PELVIANA 

Conceptos:  Es la más frecuente de las presentaciones viciosas o anómalas, pudiendo ocurrir hasta en 3 a 4 % de los partos simples. En estos casos, las nalgas (polo pelviano) o los miembros inferiores entran en relación con el estrecho superior de la pelvis menor materna. Se describen varias modalidades: la completa o de nalgas y pies con los muslos flexionados sobre el tronco y las piernas flexionadas y entrecruzadas, el polo presentado tiene el mayor volumen posible.

Fig. 21.1. Exploración interna en la presentación podálica. El sacro
fetal está junto a la sínfisis sacroiliaca derecha. Tomado de O R igol,
Obstetricia y ginecología, Tomo II, 1ra. ed., 1984.

En la llamada pelviana incompleta se describen: la variedad nalgas con los miembros inferiores flexionados sobre el tronco a lo largo de este y en las variedades pies o rodillas los muslos estás extendidos y los pies o las rodillas descienden por debajo del nivel de las nalgas,  según las piernas estén extendidas o flexionadas sobre los muslos. Estas dos últimas variedades son derivadas de una presentación completa por el descenso de uno o los dos miembros inferiores en el curso del parto.

Fig. 21.2. Esquema para la exploración de la presentación pelviana:
a) palpación en el fondo del útero de una gran parte fetal redondeaday dura;
b) falta de verdadera sensación de una cabeza en las maniobras III y IV de Leopold;
c) el foco fetal se percibe algo por encima del ombligo;
d) el tacto vaginal completa el diagnóstico de laparte fetal que se presenta. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Etiología:  Se señalan como factores predisponentes al trastorno de la acomodación del feto: causas maternas, fetales y anexiales. Entre las causas maternas tenemos: multiparidad, úteros estrechos o cilíndricos, anomalías uterinas, tumores y estrechez pelviana.

Entre las causas fetales: hidrocefalia, prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple y muerte fetal. Entre las causas anexiales tenemos el polihidramnios, oligohidramnios, implantación placentaria en cuerno uterino, placenta previa y brevedad del cordón.

Diagnóstico:  Puede diagnosticarse por el examen físico del abdomen a través de las maniobras de Leopold identificando el polo cefálico: redondeado, duro, móvil que pelotea fácilmente en el fondo uterino. En la auscultación se percibe el foco por encima del ombligo (fig. 21.1- ant 11.21, P.128 tomo II).

Durante el parto y ya con dilatación la presentación será una masa blanda, irregular, depresible, en la cual se pueden identificar las nalgas, el ano, los pies, los genitales y la pelvis ósea.

En los momentos actuales la ultrasonografía aporta un método simple, no invasivo que facilita la confirmación del diagnóstico en los casos de dificultad a la exploración por obesidad, paredes abdominales resistentes o exceso de líquido y que aporta toda la información necesaria de diagnóstico de la presentación, variedad de posición, inserción placentaria, cantidad de liquido amniótico y estimado de peso fetal.

Pronóstico:  Presenta más dificultades y complicaciones que el parto cefálico por lo que debe ser atendido en un servicio u hospital especializado, donde exista todas las condiciones requeridas.

Son más frecuentes la rotura prematura de membranas, parto lento, desgarros y mayor frecuencia de intervenciones y por parte del feto mayor frecuencia de asfixia, fracturas, elongación del plexo braquial y malformaciones congénitas.

A las 37 semanas de gestación puede intentarse, si las condiciones son favorables, la versión externa manual o por moxibustión del punto vejiga 67 para mejorar el pronóstico.

En caso de persistir la presentación, se evaluará integralmente a la gestante teniendo en cuenta los factores favorables y desfavorables para el parto vaginal en la consulta de gestantes a término y se decidirá el momento del ingreso.

Conducta a seguir durante el parto:

Iniciado éste debe trasladarse a la paciente a la sala de trabajo de parto y se procederá de la forma siguiente:

1.      Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la pelvis mediante la exploración clínica y radiográfica de ésta (estudios posteroanterior y lateral de pie).

2.      Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal así como de la posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico y ecográfico. La rotación y/o defección de la cabeza fetal, al igual que la elevación de los miembros superiores son signos de mal pronóstico.

3.      La variedad de posición sacropúbica persistente (distocia de Torpin) impide el parto transpelviano.

4.      Evaluación del tamaño y del peso aproximado del feto mediante la determinación de la altura uterina y de la biometría fetal por ultrasonofrafía de tiempo real, donde esto sea posible. En ésta se deben buscar deformidades como mielomeningocele, encéfalocele o hidrocefalia.

5.      Decidir la conducta ulterior según las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano.

Condiciones favorables para el parto transpelviano:

1.      Multiparidad: Partos previos en presentación pelviana de más de 3000 g o partos en presentación cefálica de más de 3500 g.

2.      Edad gestacional de 37-40 semanas

3.      Peso probable estimado: entre 2000 y 3500 g.

4.      Pelvis ginecoide.

5.      Cuello maduro: Blando, borrado y dilatación de 3 cm o más.

6.      Presentación fija, de II plano en adelante, al inicio.

7.      Variedad de nalgas pura con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores.

8.      Inicio espontáneo del trabajo de parto.

9.      Bolsa de las aguas íntegras.

10.  Posibilidad de efectuar la vigilancia electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de la contractilidad uterina.

11.  Personal médico entrenado y trabajo en equipo

Condiciones desfavorables para el parto transpelviano:

1.      Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difícil.

2.      Edad gestacional menor de 36 o mayor de 40 semanas.

3.      Peso fetal probable mayor de 3600 o menor de 2000 g

4.      Pelvis androide, antropoide o plana.

5.      Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de dilatación.

6.      Presentación alta.

7.      Presentación pelviana completa o con descenso de pies o rodillas.

8.      Hiperextensión de la cabeza fetal.

9.      Necesidad de inducir el parto.

10.  Peso fetal aproximado mayor que en partos anteriores.

11.  Membranas ovulares rotas.

12.  Signos de hipoxia fetal.

13.  Diámetro útil anteroposterior menor de 11 cm

14.  Historia de infertilidad o edad mayor de 35 años.

Conducta obstétrica:

Es difícil precisar la vía más ventajosa en los prematuros de muy bajo peso. Depende en gran parte de las posibilidades de atención del recién nacido y de las circunstancias de la gestante. En muchas de nuestras instituciones no es aconsejable la extracción quirúrgica de un feto de menos de 1000 g o de una edad gestacional de menos de 28 semanas. Entre las 29 y las 31 semanas dependerá de los medios de que disponga el servicio de neonatología y entre las 32 y 35 semanas se prefiere  la vía quirúrgica.

Si se elige la cesárea, la incisión del segmento inferior debe ser la adecuada para una extracción fácil en pelviana. Se aconseja la incisión vertical en el útero para evitar dificultades y posibles traumatismos en la extracción del feto.

Si en el intervalo para la ejecución de la cesárea programada sorprendiera el trabajo de parto con una evolución rápida y la nalga llegara al perineo, la conducta adecuada sería realizar el parto transpelviano, mejor que hacer una cesárea difícil y apresurada.

Si se ha decidido permitir el parto por la vía transpelviana.

1.      El trabajo de parto debe ser seguido por personal calificado, con el objetivo de detectar cualquier alteración de la frecuencia cardíaca fetal y actuar consecuentemente. La vigilancia electrónica debe continuarse durante todo el trabajo de parto; de no ser posible, la auscultación del corazón fetal se hará cada 30 minutos en la etapa inicial del parto y después de cada contracción en la segunda etapa.

2.      La inducción del parto está contraindicada en la presentación podalica completa y en las incompletas de rodillas y pies. En la variedad de nalgas pura puede inducirse por indicación médica u obstétrica, siempre que estén presentes todos los requisitos para la inducción y sean muy favorables las condiciones para un parto vaginal.

3.      Tener en cuenta que la dificultad en el encajamiento y en el descenso de la presentación, al igual que las alteraciones en el proceso de la dilatación en presencia de una dinámica uterina adecuada, con normalidad de los otros factores es un signo de mal pronóstico para el parto vaginal y debe valorarse la vía alta. Si ocurre inercia uterina, recurrir a la cesárea. Contrariamente, la progresión de la dilatación y el descenso constituyen buenos índices para continuar con la vía transpelviana.

4.      Respetar la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa, si es posible. Si espontáneamente se produce la rotura, se debe hacer inmediatamente un tacto vaginal para descartar un prolapso del cordón umbilical.

5.      No se permitirá que la mujer puje mientras perdure un reborde del cuello ni se forzará la dilatación.

Asistencia del período expulsivo y desprendimiento del feto:

1.      Presencia de un obstetra con experiencia en el parto en pelviana, así como del neonatologo, el anestesiólogo, un médico auxiliar o una enfermera obstétrica y una enfermera reanimadora de ser posible. El anestesiólogo garantizará una vía para poder administrar con rapidez un anestésico por vía endovenosa (Thiopental 250-500 mg en caso de que sea necesario realizar alguna maniobra.

2.      Trasladar a la paciente al salón de partos con tiempo suficiente para efectuar las medidas recomendadas en este tipo de parto.

3.      Tener preparadas y a mano soluciones oxitócicas, un fórceps y el equipo de reanimación fetal.

4.      Evacuación de la vejiga

5.      Auscultación casi continua del foco fetal.

6.      Control de la actividad uterina. Instalación de venoclisis de oxitocina si fuera necesario.

7.      Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enérgicos, sincrónicos con la contracción uterina y bien dirigidos.

8.      Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia infiltrativa del perineo.

9.      Episiotomía sistemática amplia, preferentemente medio lateral.

10.  Esperar la evolución espontánea. No manipular el feto hasta la salida de las escápulas. Toda tracción sobre los pies o las nalgas corre el riesgo de elevar los brazos y deflexionar la cabeza. Al exteriorizarse el ombligo fetal, hacer un asa del cordón.

11.  Si se produce la detención de la salida de los hombros o de la cabeza se empleará la maniobra  de Bracht.

12.  Si fracasara ésta, se anestesiará a la paciente antes de realizar otras. En el desprendimiento de los hombros, se recurrirá a las maniobras indicadas para ese fin: la de Deventer- Muller (extracción del hombro posterior primero, levantando el cuerpo fetal), o la de Rojas (conversión del hombro posterior en anterior por rotación de 180 grados y después a la inversa, extracción del brazo anterior.

13.  Ante el fracaso de la extracción de la cabeza por el método de Bracht, se utilizará la maniobra de Mauriceau. También puede recurrirse al fórceps o a las espátulas si no se obtiene el desprendimiento de la cabeza.
Fig. 21.3. Maniobra de Bracht: a) modo de sujetar al feto; b) se levantael cuerpo fetal y se bascula hacia el vientre de la madre; c) simultáneamente un ayudante presiona con el puño cerrado a través de la pared abdominal hacia la pelvis. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Fig. 21.4. Maniobra de Deventer-Müller: a) liberación del brazo
anterior; b) liberación del brazo posterior. Tomado de O Rigol, op.
cit., tomo II.

Fig. 21.5. Maniobra de Mauriceau para el desprendimiento de la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Guía para la indicación de la cesárea:

Deben tenerse en cuenta los elementos siguientes:

Edad gestacional entre las 32 y 36 semanas

1.      Esta debe corroborarse por la valoración clínica, radiográfica y ultrasonográfica.

2.      Siempre que las condiciones lo permitan deben utilizarse frenadores de la actividad uterina (tocolíticos) para la detención del parto pretérmino y la administración de inductores de la madurez pulmonar.

3.      Por la alta mortalidad perinatal que para esta edad gestacional representa la vía transpelviana, el criterio para realizar la cesárea debe ser amplio

Edad gestacional 37 semanas o más:

En este grupo deben valorarse los siguientes aspectos para la indicación de la cesárea.

1-      Relación fetopélvica: la cesárea deberá realizarse si se verifican los diámetros pelvianos siguientes:

a)      Diámetro promonto-retropúbico menor de 11 cm.

b)      Diámetro sagital posterior medio menor que 6 cm.

c)      Diámetro sagital posteroinferior  menor que 2.5 cm

2-      Volumen y actitud fetales: Inclinan a la decisión quirúrgica:

a)      Feto con peso superior a 3600 g o menor de 2000g. En fetos con peso inferior a 1200 g no se reportan beneficios con el nacimiento por cesárea.

b)      Variedad de posición sacropúbica mantenida (distocia de Torpin).

c)      Miembros superiores elevados sobre la cabeza o por detrás de la nuca.

d)     Cabeza marcadamente deflexionada o rotada.

3-      Estado fetal. Está indicada la cesárea ante sufrimiento fetal agudo o feto supervalioso.

4-      Evolución del trabajo de parto. Aunque no exista ninguna de las condiciones anteriormente señaladas, se debe realizar la cesárea en una paciente con un feto en presentación pelviana en la cual se observe una evolución desfavorable dada por:

a)      La no progresión de la dilatación a pesar de existir una dinámica efectiva.

b)      La falta de descenso y encajamiento de la presentación.

SITUACION TRANSVERSAL, PRESENTACION DE HOMBRO Y DE TRONCO

Conceptos:  En esta situación el feto se encuentra con la cabeza apoyada en una fosa ilíaca y el polo podálico en la otra y las partes que entran en contacto con la pelvis son la del tronco fetal. Durante el embarazo se habla de situación transversa y durante el parto de presentación de hombro o de tronco.

Es importante recalcar la gravedad de esta situación ya que no permite el parto espontáneo de un feto vivo a término o próximo a él y por tanto representa una distocia grave que requiere intervención, al término, tanto el feto como la madre mueren si no se toman las medidas apropiadas. Se presenta en uno de cada 200 a 400 partos estadísticamente.

Fig. 21.6. Situación transversa, presentación de hombro. Tomado
de O Rigol, op. cit., tomo II.

Etiología: Causas maternas: Malformaciones uterinas (presentación primitiva), estrechez pélvica, tumores uterinos, quistes y tumores sólidos del ovario y multiparidad.

Causas fetales: Malformaciones (anencefalia, hidrocefalia), muerte fetal, gemelaridad, parto prematuro, antes del término.

Causas anexiales: Placenta previa, polihidramnios y brevedad del cordón.

Fig. 21.7. Cinco signos de situación transversa en la exploración externa: 1. falla de polo presentado; 2. el abdomen está ensanchado en forma oval transversa; 3. el fondo del útero está claramente descendido; 4. a ambos lados se palpan grandes partes fetales; 5. el foco fetal se ausculta alrededor del ombligo. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Diagnóstico: Por la simple inspección del abdomen se puede observar el aumento del eje transversal del útero y disminución del longitudinal, por lo que el fondo está descendido y no corresponde con la altura uterina de acuerdo con la edad gestacional. En las pacientes delgadas puede verse la prominencia de los polos fetales en los flancos maternos.

Al realizar la palpación, el fondo uterino descendido no alberga ningún polo fetal. En un flanco se palpa el polo duro, redondeado y liso que pelotea (polo cefálico) y en el opuesto el polo pelviano. Por la palpación puede identificarse la orientación del dorso, si está hacia delante palpamos un plano liso, resistente, convexo y si está hacia atrás palpamos pequeñas partes fetales, irregulares, que corresponden a los miembros. El foco fetal se ausculta cerca del ombligo. Cuando se ha iniciado el trabajo de parto y con las membranas rotas, si no hay placenta previa, se puede tactar el hombro e identificar la parrilla costal, el acromion, el surco de la axila y el cilindro menor del brazo determinando la posición de la cabeza (derecha o izquierda), el dorso (anterior o posterior) y el hombro que se presenta derecho o izquierdo.

El diagnóstico imagenológico puede completar los detalles del diagnóstico.

Fig. 21.8. La situación de la cabeza se determina mediante la palpación de la cavidad axilar, que está cerrada hacia el sitio en que se halla la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Pronóstico:  Es sombrío para el feto por los riesgos de prematuridad, prolapso del cordón, asfixia y traumatismos y desfavorables para la madre por: placenta previa, prolapso del cordón, maniobras de versión interna y gran extracción, enclavamiento del hombro, polisistolia y rotura uterina.

En condiciones muy especiales con pelvis amplia, feto inmaduro o feto muerto y macerado puede producirse el parto espontáneo.

Conducta a seguir:  

Durante el embarazo:

1.      Debe trasladarse a la gestante en el transcurso de las 32-34 semanas a un hospital con servicio de cirugía obstétrica.

2.      Tratar de determinar la presencia de:

a)      Factores que dificulten el encajamiento de la presentación: estrechez pélvica, placenta previa, hidrocefalia y gemelaridad.

b)      Excesiva movilidad: Multiparidad (relación abdominal), polihidramnios.

c)      Deformación uterina: Utero bicorne, mioma previo o del fondo.

3.      No se recomienda la versión externa.

Durante el trabajo de parto:

1.      La cesárea es la solución de elección, se recomienda la incisión longitudinal segmentocorpórea.

2.      Sólo se realizará versión externa seguida o no de gran extracción pelviana en medio quirúrgico y si se trata de un segundo gemelar o de un feto único no viable. En medio quirúrgico ante el segundo gemelar en transversa se intentará la versión externa y de fallar ésta, se realizará versión interna seguida de gran extracción pelviana.

PRESENTACION DE BREGMA O SINCIPUCIO

Concepto: Presentación cefálica con una deflexión ligera o actitud indiferente, lo que hace que la circunferencia de la cabeza (34 cm) sea ligeramente superior a la de la presentación de vértice que es de 32 cm (fig. 21.1-ant 11.1). Esta presentación es rara, aproximadamente el 1% de los nacimientos y puede pasar inadvertida si no se es acucioso en la identificación de la variedad de posición por el tacto vaginal.

Etiología:  Fallo en los mecanismos de flexión de la cabeza fetal debido a causas maternas, fetales o anexiales.

a)      Maternas: Pelvis planas, tumores, inclinación anornal del útero.

b)      Fetales: Prematuridad, fetos pequeños, gemelares, braquicefalia y alteraciones de la

      columna cervical.

c)      Anexiales: Inserción baja de la placenta.

Diagnóstico:  Se realiza durante el trabajo de parto que es cuando se produce el descenso de la cabeza, al tactar  la fontanela mayor o bregmática en el centro de la presentación o cerca de los diámetros oblicuos o transverso de acuerdo con la variedad de posición. El punto guía de la presentación es el bregma y se denomina bregmoilíaca (izquierda o derecha); anterior, transversa o posterior: BIIA, BIDA, BIIT, BIDT, BIIP, BIDP.

Fig. 21.9. Presentaciones cefálicas: a) normal con cabeza bien flexionada; b) deflexión de grado menor, presentación de bregma o sincipucio; c) deflexión moderada o intermedia, presentación de frente; d) deflexión extrema, presentación de cara. Tomado de O Rigol, op. citomo II.

Mecanismo del parto:  Se produce al igual que en el parto de vértice, en seis tiempos como se vio en el capítulo 9.

Pronóstico:  Este parto puede ser algo más lento y requerir instrumentaciones obstétricas por dificultades en la rotación y salida de la cabeza. Esto aumenta la morbimortalidad perinatal y la morbilidad materna por desgarros.

Tratamiento:  Debe realizarse la atención del parto en un medio quirúrgico especializado, bajo vigilancia expectante de posibles complicaciones. Es frecuente el tener que recurrir a los fórceps o espátulas cuando el progreso de la presentación se detiene por debajo del tercer plano de Hodge y en otras complicaciones se tendrá que recurrir a la cesárea por sufrimiento fetal o complicaciones maternas.

PRESENTACION DE FRENTE

Concepto: Es poco frecuente, algunos autores la señalan en 1 x 1000 a 3000 partos y otros dan una frecuencia de 1 x 4600 partos, por lo que en la práctica, un médico de familia probablemente no vea nunca una presentación de frente. En esta presentación el grado de deflexión de la cabeza fetal es moderada, mayor que en la de Bregma e intermedia entre la de Bregma y la de Cara (fig. 21.1- ant 11.1). El diámetro de encajamiento es el sincípitomentoniano de 13.5 cm, mayor que los diámetros de la pelvis  y con un perímetro de 36 cm.

Etiología:  Factores que impidan o dificulten la flexión así como que favorezca la deflexión de la cabeza. Son similares a los de la presentación de cara.

Diagnóstico:  Puede hacerse por palpación abdominal cuando se palpan el occipital en un lado y el mentón en el otro como salientes del polo cefálico. La auscultación fetal se precisa mejor en el lado de las pequeñas partes fetales y no en el dorso.

Por el tacto vaginal se encuentra la presentación alta con una bolsa de las aguas muy prominente. En la parte más prominente de la presentación se percibe una sutura (frontal), en un extremo de ella la raíz de la nariz y a su lado los arcos superciliares y globos oculares y en el otro extremo de la sutura la fontanela bregmática o mayor. El diagnóstico de posición y variedad se hace por la nariz: nasoilíaca: izquierda o derecha; anterior, transversa o posterior (NIIA, NIIT, NIIP, NIDA, NIDT, NIDP).

Fig. 21.10. Presentación de frente (NIDT). Tacto vaginal. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Pronóstico:  Esta es la más desfavorable y peligrosa de las presentaciones cefálicas (fig. 21.1- ant 11.1). Frecuentemente se produce la rotura prematura de membranas y hay retraso en la dilatación. La cabeza puede quedar detenida en el estrecho superior con frecuencia y el parto es imposible, el peligro mayor es el enclavamiento en el cual no hay progreso, de flexión, de deflexión, ni es rechazable la presentación. La morbimortalidad fetal es muy alta. Cuando la presentación está móvil y las relaciones cefalo-pélvicas son amplias se puede producir la transformación en una cara por deflexión o en una presentación de bregma o vértice por flexión.

Conducta a seguir:  En la presentación de frente se opone a la pelvis el mayor diámetro de la cabeza fetal (occípitomentoniano de 13.5 cm) por lo que no es posible el encajamiento de la presentación con la evolución del parto vaginal, lo que sólo se lograría con un intenso modelaje y compresión de la cabeza fetal que produciría daños importantes al feto y una alta morbimortalidad perinatal, razones por las que está indicada la cesárea. Esta conducta se reafirma aún más cuando se trata de una pelvis estrecha, un feto grande o hay sufrimiento fetal. En multíparas con feto muy pequeño pudiera permitirse esperar el parto transpelviano.

PRESENTACION DE CARA

Concepto: Es aquella en la cual la extremidad cefálica se presenta en actitud de deflexión máxima (fig. 21.1 ant 11.1).El occipital se encuentra en contacto con la columna dorsal y el mentón alejado del esternón. La actitud general del feto es de deflexión y este adopta una forma de S. La frecuencia estadística varía según distintos autores en 1x400-1200 partos.

Etiología:  La presentación de cara puede ser primitiva (bocio congénito, higroma quístico y otros tumores cervicales) o secundaria a causas maternas, fetales y anexiales.

a)      Maternas: Multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones y desviaciones uterinas.

b)      Fetales: Macrofetos, anencefalia, tumores, prematuridad, gemelaridad.

c)      Anexiales: Polihidramnios, placenta previa, circulares del cordón.

Diagnóstico:   Por la exploración clínica:

Palpación: Occipital muy prominente, depresión característica entre  la cabeza y el dorso fetal (golpe de hacha), mentón en el lado contrario.

Auscultación: el foco fetal se ausculta más alto que en las presentaciones de vértice y con mucha intensidad, se percibe mejor en el lado de las pequeñas partes fetales.

Tacto vaginal: Bolsa de aguas voluminosas, presentación alta por mala adaptación de la presentación a la pelvis, se tocan en mentón y la glabela a lo lejos llegó a la altura.

La nariz constituye el punto de reparo de la presentación, la forma de pirámide triangular con dos orificios que no se deforman por el edema, es accesible y no se confunde con nada. El punto de referencia que designa la presentación es el mentón. Se mencionan 4 variedades de posición fundamentales: MIDP, MIIA, MIDA, MIIP.

Por el estudio radiográfico, se realiza una vista de abdomen simple lateral de pie.

Fig. 21.11. Tres signos característicos de la presentación de cara en la exploración externa: 1. occipucio muy prominente; 2. escotadura característica entre la cabeza y el dorso; 3. los tonos cardíacos se oyen con más claridad en el lado de las pequeñas partes fetales. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Fig. 21.12. Datos que se pueden obtener por el tacto vaginal en la presentación de cara (MIDA). Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Mecanismo del parto:  En las variedades mentoanteriores se produce en seis tiempos como en el parto de vértice (fig. 21.3 ant 11.17).

En las variedades posteriores en el segundo tiempo el descenso y encajamiento se hace imposible si el mentón no rota hacia delante y viene a colocarse en el arco anterior (pubis). Para encajarse tendría que cumplir una rotación de descenso alta y temprana. Si rota, el resto de los tiempos se cumpliría igual que en las variedades anteriores. Si la cara no rota o lo hace hacia atrás el encajamiento es imposible.

Pronóstico:  El parto puede evolucionar espontáneamente, frecuentemente es más largo, son más frecuentes los desgarros perineales y en el feto las conjuntivitis, el edema de labios y lengua, ronquera y dificultad respiratoria así como escoriaciones en la cara.

Conducta:  Sólo si la pelvis presenta diámetros amplios y el feto es normal, se puede permitir el parto transpelviano, siempre que sea una variedad anterior, evolucione favorablemente y pueda ser bien controlado el estado fetal. Está indicado realizar una episiotomía amplia. En la actualidad se tiende a extender la indicación de la cesárea en atención a la morbimortalidad aumentada.

Si existe pelvis estrecha, feto grande, una variedad posterior, elementos que sugieran sufrimiento fetal, evolución lenta del parto o enfermedades maternas asociadas debe realizarse de inmediato.