Infección Urinaria y embarazo
INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO
Se considera una de las afecciones más frecuentes asociada al embarazo, de ahí la
necesidad de conocerse y atenderse oportuna y correctamente por la importancia que
conlleva el desarrollo y terminación del embarazo así como en el puerperio. No es más que
un proceso, como resultado de la invasión y desarrollo de bacterias en el tracto urinario
pudiendo traer consigo complicaciones tanto materna como para el producto de la
concepción.
Definiremos como "Infección Urinaria Alta" aquella que se localiza a nivel del parénquima
renal, sistema pielocalicial y uréter y como "Infección Urinaria Baja" a nivel de la porción
inferior del uréter, vejiga y uretra.
La "Bacteriuria Asintomática" es a su vez un proceso infeccioso que tiene una incidencia
del 2 al 7%, pero como su nombre señala, desprovista de sintomatología alguna, la cual
puede estar asociada a otras entidades del embarazo y que debe ser tratada por la
posibilidad del desarrollo del cuadro clínico.
Fisiopatología
Debemos considerar tres factores: germen, foco y local.
Germen: El germen más frecuente es Escherichia coli, pues entre un 80 y 90% de las
pacientes con anomalias anatómicas demostrables del sistema urinario tiene este
microorganismo. Lo siguen en frecuencia Klebsiella, Aerobacter, Proteus y Pseudomas.
Los estafilococos pueden causar también la infección, especialmente en las embarazadas
diabéticas. Como se comprende existe un predominio de gérmenes gramnegativos.
Local: Debemos diferenciar aquí dos aspectos, el gravídico y el urológico.
El aspecto gravídico se analiza como un factor local porque el embarazo produce
disminución de las defensas orgánicas, por disminución de gammaglobulina, favorecida a
su vez por alteraciones hormonales y fenómenos comprensivos. El aumento de
progesterona produce la disminución del peristaltismo y la dilatación del uréter; ello
favorece la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral, y a todo lo anterior se agregan los
fenómenos comprensivos en la segunda mitad de la gestación.
El aspecto urológico está relacionado con la disminución del flujo sanguíneo renal por
isquemia renal, diabetes, nefropatías u otras y obstrucción tubular renal.
Foco : Localizado en algún lugar del organismo, pude afectar el sistema urinario a través de
la vía hemática, linfática, ascendente o por contiguidad.
Por vía hemática, las bacterias pueden llegar al parénquima renal, procedentes de algún
foco séptico localizado en cualquier lugar del organismo, como por ejemplo, amigdalitis,
dermatitis, u osteomielitis. Es poco probable que la infección llegue al riñón por la vía
linfática, desde el intestino a los ganglios periaórticos, la cisterna Pecquet y el conducto
torácico y a partir de allí, por una segunda fase linfática retrógrada, desde los ganglios
periaósticos hasta el riñón.
Cuadro Clínico
La infección urinaria que coincide con la gestación o aparece en el curso de ella, puede
presentar formas agudas y formas crónicas. Además, pueden estar precedidas por
bacteriuria asintomática al principio de la gestación.
Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se caracteriza por la presencia de fiebre,
escalofrios, vómitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria, oliguria, orinas turbias con
presencia de hematies en algunos casos, asi como también polaquiuria y dolor en la uretra.
Al practicar el examen físico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.
Forma o fase crónica. Puede ser asintomática o referirse astenia, hematuria, cefalea y en
ocasiones, hallazgos de hipertensión, albuminuria persistente y piuria intermitente. En
ocasiones pueden presentarse brotes febriles recurrentes.
Debemos considerar cinco formas clínicas
1- Anemizante: Asociada a infección urinaria crónica
2- Emetizante: Puede confundirse con la hiperemesis gravídica al principio de la gestación.
3- Gravidatáxica : Acompañada de deshidratación e íctero.
4- Hipertensiva: Asociada a infección urinaria crónica.
5- Neurológica: Asociada a Shock.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo de la infección urinaria se determina a partir de los datos clínicos
antes expresados y además, por exámenes complementarios, como señalamos a
continuación.
El examen de la orina tiene un gran valor diagnóstico. Cuando encontramos la presencia de
piocitos, leucocitos por encima de 10 a 12 por campo, bacterias y cilíndros leucocitarios, se
confirma la exsitencia de la infección.
El urocultivo permite detectar la existencia de más de 100 000 colonias de gérmenes por
cada mililitro de orina fresca, lo cual ratifica la infección. El antibiograma nos demuestra la
sensibilidad del germen en cuestión. Para ello, se recoge la primera orina de la mañana en
un recipiente estéril, previa aseo vulvar de la paciente y se elimina el primer chorro; debe
tomarse de modo seriado hasta obtener dos o tres muestras en días continuos o alternos.
El conteo de Addis tiene un valor pronóstico. Se consideran cifras normales de hematíes
de 0 a 1 000 000.
El hemogarma con conteo diferencial define si hay anemia o leucocitosis y, en ocasiones,
desviación a la izquierda.
El estudio radiográfico no se hace durante la gestación. Excepcionalmente, después de las
30 semanas de embarazo se pueden buscar cambios pielocaliciales y posibles
malformaciones congénitas.
Diagnósticos diferencial. Se hará con las afecciones siguientes:
1. Hiperemesis gravídica.
2. Apendicitis aguda.
3. Colecistitis aguda.
4. Nefritis intersticial.
5. Papilitis necrotizante.
6. Aborto séptico.
7. Embarazo ectópico.
8 Inflamación pélvica aguda.
9. Crisis de anemia por hematíes falciformes (sicklemia).
Tratamiento.
Uno de los aspectos principales a tener en cuenta en la atención de las pacientes que
presentan infección urinaria en el embarazo, es de el la decisión del ingreso para aplicar un
tratamiento controlado. Partimos del criterio de que la mortalidad perinatal es mayor en los
casos de infección urinaria, así como la incidencia de partos pretérmino. Hasta 24% y la
posibilidad de malformaciones congénitas al principio de la gestación, no tratados
adecuadamente
Es por ello que deben ser ingresadas las pacientes:
1. En fase aguda y con sintomatología persistente a pesar de tratamiento.
2. Con sepsis urinaria a repetición.
3. Con alto riesgo de infección urinaria.
El tratamiento integral de la infección urinaria durante el embarazo debe contempalr tres
aspectos: profiláctico médico y quirúrgico.
Tratamiento Profiláctico. Debe tomarse las medidas siguientes:
1. Erradicar Focos sépticos.
2. Evitar la constipación.
3. Insistir en la adecuada ingestión de liquidos.
4. Evitar o tratar la anemia, según el caso.
5. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre hasta terminar completamente la
micción.
Tratamiento médico. Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
1. La aplicación de medidas generales como la hidratación, el uso de los analgésicos y
antipiréticos, e indicar el reposo.
2. En los casos que no son muy agudos no se debe administrar antibióticos hasta tener el
resultado de los urocultivos.
3. No limitar la ingestión de líquidos con el objetivo de mantener una diuresis de 1 000ml
al día por lo menos.
4. Se administra un antibiótico de acuerdo con el antibiograma y debe tenerse en cuenta
para su elección que:
a) No sea tóxico al riñón;
b) Se difunda en el parénquima renal;
c) Se excrete por el riñón;
d) Mantenga niveles elevados en la sangre y orina.
5. En la fase aguda, una vez tomada la muestra para el urocultivo puede no esperarse el
resultado del antibiograma para administrar antibiótico. Esto se puede mantener o
cambiar de cauerdo con el resultado clínico y del antibioticograma.Se administrará
indistintamente Clorafenicol de 1 a 2 gr/ día, Kanamicina 1 gr/ día, Amikacina 500mg/
día, durante 7 a 10 días.
Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de
producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia la
hiperbilirrubinemia.
6. Después del ciclo terapéutico con antibióticos se utilizan quimioterapéuticos:
nitrofurantoína, 1 tableta cada 4 ó 6 h, duante 10 días (400 a 600 mg/día); sulfisoxasol 3
o 4g al día durante 2 semanas, o mandelamina, 3 ó 4g al día, durante 2 a 4 semanas.
7. Finalmente, deben realizarse urocultivos seriados, incluso después del parto.
Tratamiento quirúrgico. Se efectúa después del parto y está encaminado a eliminar las
anomalías del tracto urinario que sean detectadas por los estudios radiográficos.
Seguimiento
Es necesario plantear el seguimiento posparto, teniendo en cuenta que hasta dos terceras
partes de las mujeres que han padecido una infección urinaria durante la gestación, pueden
desarrollar en el puerperio una nueva fase de agudización de esta enfermedad.
Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento médico después del parto con
quimioterápicos; además deben repetirse los urocultivos mensualmente hasta tener tres
exámenes negativos, así como también el conteo de Addis.
En aquellas que han tenido infección urinaria a repetición, antecedentes de infección
urinaria crónica, o en los casos que hayan sido muy rebeldes al tratamiento, debe
realizarse también un urograma descendente 6 semanas después del parto.