Hemorragías obstetricas
ABORTO
El aborto es la interrupción de la gestación en las primeras 20 semanas o la expulsión del producto de la concepción que pesa menos de 500 gramos.
La interrupción del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; aquella que ocurre desde la semana 11 hasta la 20, se denomina aborto tardío. La OMS ha utilizado mucho los términos siguientes; muerte fetal precoz cuando esta se produce antes de las 21 semanas; muerte fetal intermedia la que tiene lugar entre las 21 y 27 inclusive y muerte fetal tardía la que ocurre a partir de las 28 semanas. Algunos autores hacen referencia al aborto ovular, si este se presenta durante el primer o segundo mes de la gestación, denominan aborto embrionario al que sobreviene a los 2 o 3 meses, por último, entienden por aborto fetal, aquel que acontece después del 4 mes del embarazo.
Es conveniente además, distinguir el aborto accidental, que se produce de manera aislada, del aborto a repetición o aborto habitual, que se produce 3 veces consecutivas o más. Finalmente, es necesario diferenciar el aborto provocado, en el cual existe la intención de producirlo, del aborto espontáneo, en el que no existe ese propósito. De este último tipo de aborto, es del que se trata seguidamente.
FRECUENCIA
El aborto espontáneo es un fenómeno cuya frecuencia es difícil de precisar. Las cifras de los hospitales no son representativas puesto que cierto número de casos de abortos espontáneos no concurre a ningún centro asistencial. ; en cambio, si lo hacen generalmente cuando los abortos son probablemente inducidos.
Algunos abortos tienen lugar durante las primeras semanas de la gestación y se les considera erróneamente menstruaciones retrasadas o profusas. Si se reúnen estadísticas de diferentes autores, podría decirse que se interrumpe espontáneamente el 10% de las gestaciones.
El aborto es más frecuente en los primeros 2 o 3 meses, que los meses ulteriores. Las probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el número de los ocurridos anteriormente. Si se produjo un aborto previo, se tiene el 20% de probabilidad de riesgo para un segundo aborto; si ya ha habido 2 abortos, el riesgo sube al 38%, y cuando han ocurrido 3, el riesgo llega al 75%.
FISIOPATOLOGIA.
No conocemos las causas de la mayor parte de los abortos espontáneos. Puede intervenir más de una causa y en cada uno, un mismo factor puede actuar de manera muy distinta según las circunstancias y las características de las pacientes.
Las múltiples causas del aborto pueden dividirse en ovulares y maternas, a pesar de las intimas relaciones que existen entre ambas, desde las primeras etapas de la gestación (Fig. 4.1).
En el aborto de causa ovular se produce la degeneración y muerte del embrión y su trofoblasto. En el de causa materna, el organismo de la madre impide la nutrición y el desarrollo del huevo, lo que causa su expulsión.
CAUSAS OVULARES.
Las anomalías del desarrollo en etapas muy tempranas del huevo humano, son muy frecuentes. En un gran número de huevos se aprecian alteraciones que pueden afectar al embrión o a su trofoblasto en su conjunto
Dichos huevos han sido llamados huevos abortivos y su frecuencia ha sido apreciada en un 36% por Hertig y Rock y en un 50% por Botella y Tamargo.
Unas veces la alteración reside en el acúmulo embrionario; estos casos suelen caracterizarse por la ausencia completa del embrión o el desarrollo de embriones monstruosos. Las alteraciones pueden presentarse también en el trofoblasto donde han sido descritas degeneraciones consistentes en: vellosidades edematosas con edema y atrofia, atrofia sin edema y transformación micromolar. Son frecuentes también las anomalías del cordón como causa asociada de feto enfermo.
Las alteraciones cromosómicas del embrión originan gran parte de los huevos abortivos. Carr ha comprobado que las anomalías cromosómicas son cuarenta veces más frecuentes en los abortos espontáneos que en los ninos que nacen a término.
Existen dos clases de abortos de origen genético: una reúne aquellos abortos que se deben a la transmisión de un gen cualitativamente tarado o letal, lo que ha sido comprobado por el estudio de ciertas familias; la otra comprende aquellos abortos ocasionados por sobrecarga genética o algún otro defecto genético, lo cual se ha demostrado mediante estudios cromosómicos.
La presencia de un cromosoma supernumerario, conduce a un desequilibrio enzimático que perturba la embriogénesis y conduce a la muerte del huevo y, por consiguiente, el aborto. También puede producir trastornos en el desarrollo del embrión y del nino (Trisomìa 21, Síndrome de Down).
De igual manera, el desequilibrio enzimático se produce cuando falta un cromosoma y la embriogénesis se perturba.
Las alteraciones cromosómicas más frecuentemente encontradas en los huevos abortivos son las trisomias, 41%; las monosomías, 21%; la triploidia, 17%; la tetraploidia, 5% y el mosaicismo, 8%.
Deben recordarse dos características de las alteraciones citadas.
La trisomia se caracteriza porque las células contienen 47 cromosomas en lugar de 46. La más frecuente es la causa del mongolismo. Otras dos trisomias autosómicas responsables de malformaciones son la trisomia 18 y la 13.
En las triploidia y las tetra-ploidias existen tres y cuatro juegos de cromosomas respectivamente. En vez de 23 x 2 habría:
23 x 3= 69 y 23 x 4 = 92 cromosomas.
La monosomia es una anomalía por defecto. Contienen sólo 45 cromosomas. El 98% de estos embarazos terminan en abortos. Sin embargo, existen monosomias de los cromosomas sexuales (faltaría el segundo gonosoma) que pueden permitir la evolución ovular pero conducen a graves malformaciones como el Síndrome de Turner caracterizado por la formula cromosómica XO.
Cuando ocurre mosaicismo los tejidos están constituidos por dos o más poblaciones celulares de cariotipo cromosómico diferente.
Las alteraciones cromosómicas mencionadas están relacionadas con los factores siguientes:
1. Edad avanzada de la madre.
2. Ingestión de sustancias tóxicas y medicamentos teratogénicos.
3. La exposición a radiaciones.
4. Algunas infecciones virales.
En relación con las alteraciones endocrinas del trofoblasto, se admite hoy que para el mantenimiento de la gestación son necesarios determinados niveles de progesterona. Aunque antes se pensaba que esta provenía del cuerpo amarillo gravídico y muchos abortos se atribuían a la insuficiencia de esta estructura, hoy se sabe que la progesterona puede originarse también en el coriòn y en las glándulas suprarrenales. El trofoblasto tiene una función endocrina muy temprana e importante, bien indirectamente mediante la coriogonadotropina o directamente por la progesterona corial.
Si en una gestación la progesterona falta, ello se debe atribuir a una alteración de la función corial cuando las vellosidades no producen coriogonadotropinas o no producen la progesterona corial imprescindible para el mantenimiento del embarazo. La acción de la cortiogonadotropina es esencial y se comprende bien que al degenerar el trofoblasto deje de producirse esta hormona en los huevos abortivos.
CAUSAS MATERNAS.
Pueden ser de orden local o de orden general.
Entre las causas de orden local se incluyen:
1. Procesos inflamatorios del endometrio.
2. Malformaciones uterinas.
3. Hipoplasias uterinas.
4. Tumores uterinos.
5. Distopias uterinas.
6. Incompetencia cervical.
Se le da importancia a los procesos inflamatorios del endometrio y, en especial, a la endometritis decidual producida por micoplasmas como Listeria Monocytogenes y Toxoplasma Gondii, en la génesis del aborto. Entre las malformaciones uterinas que pueden ocasionar los abortos se consideran principalmente el útero introrsum arcuatus, el útero septo y el útero unicolli-bicornis. Otras anomalías más profundas como los úteros completamente dobles no producen esta tendencia al aborto. La idea de la falta de espacio como causa del problema, ha sido sustituida por otra que plantea la existencia de mucosas hipoplásticas y úteros mal vascularizados como causa de aborto.
Se desconoce si en los casos de hipoplasia uterina, es decir, de útero infantil, el aborto se debe a la insuficiencia endocrina coexistente, a trastornos vasculares o a problemas mecánicos.
A los tumores uterinos y, en particular, al mioma submucoso con deformación de la cavidad uterina y mala irrigación de la mucosa subyacente, se le atribuyen potencialidades abortivas.
Igualmente ocurre con las distopias uterinas como retroflexiòn muy marcada.
Se le ha dado mucha importancia a la incompetencia cervical como causa productora de abortos habituales, sobre todo en el segundo trimestre de la gestación. La incompetencia del orificio interno puede ser anatómica o funcional.
Como causas maternas del aborto se incluyen también las de orden general, entre las cuales se encuentran las siguientes:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias.
2. Intoxicaciones de naturaleza exógena.
3. Trastornos endocrinos y metabólicos.
4. Carencias alimentarias.
5. Traumatismos y emociones.
6. Enfermedades sistémicas maternas.
Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias, además de las citadas debemos recordar aquellas producidas por Cytomegalo-virus, Pseudomona Aeruginosa y Treponema Pallidum.
Las intoxicaciones de naturaleza exógena pueden ser causadas por el plomo, el mercurio, el arsénico, la morfina y otros alcaloides.
Entre los trastornos endocrinos y metabólicos más frecuentes se encuentran las afecciones hepáticas, enfermedades renales, la obesidad, la diabetes y el hipotiroidismo.
Las carencias alimentarias graves como los estados de hambre y caquexia, así como la carencia de ácido fólico, pueden también ser causa del aborto.
Se mencionaban los traumatismos y emociones aunque apenas tienen algún papel.
Sólo las operaciones sobre el útero predisponen al aborto y la anestesia no acarrea el aborto casi nunca.
Las enfermedades sistémicas maternas son actualmente una causa infrecuente de aborto. No hay duda de que cualquiera enfermedad grave puede comprometer el curso de la gestación; sin embargo, el control de la terapéutica adecuada permiten por lo común llegar a la viabilidad. Algunas merecen sin embargo un breve comentario, entre ellas:
1. El Lupus Eritematoso Sistémico: 30% de abortos entre las semana 8-14.
2. Entre las coagulopatías: la Enfermedad de Von Willebrand 50% de abortos.
El anticoagulante-lupus
La hipofibrinogenemia congénita (déficit de factor XIII)
3. La enfermedad de Wilson: anomalía congénita recesiva del metabolismo del cobre en el hígado.
MECANISMO DEL ABORTO.
Cuando un embarazo amenaza interrumpirse en los tres primeros meses, aparece habitualmente el sangramiento que puede acompañarse de dolores referidos al hipogastrio. Esto se debe a que en ese tiempo, el huevo está cubierto de vellosidades que recuerdan un erizo y las pequeñas contracciones patológicas que desprenden las tenues vellosidades no alcanza siempre a determinar dolor y aparece como primera manifestación la pérdida de sangre.
Cuando se trata de un embarazo de más de tres meses el coriòn ha sufrido las transformaciones estructurales que dan lugar a la formación de la placenta. Por consiguiente, se manifiesta primero el dolor causado por las contracciones tendentes a expulsar el feto y después sobreviene el sangramiento a consecuencia del desprendimiento placentario.
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos según la época del embarazo en que se produzca.
El aborto que ocurre en los primeros tres o cuatro meses puede ser típico o atípico.
En el aborto típico (en un tiempo) el huevo se elimina en bloque con las caducas refleja y parietales, completo o roto. (Fig. 4.2)Es más frecuente cuanto más joven es el embarazo. En este caso, la perdida sanguínea suele ser escasa y la intervención quirúrgica puede no ser necesaria.
En el aborto atípico (en dos o eventualmente en tres tiempos) se elimina primero el feto y después, los elementos ovulares y la caduca que algunas veces se expulsa sola en un tercer tiempo. Esta forma es más común después del tercer mes. Requiere generalmente intervención quirúrgica por las dificultades que significa el desprendimiento de los anejos ovulares al provocar hemorragias.
Existen diferentes eventualidades durante la expulsión:
1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en la caduca refleja, mientras que la caduca parietal permanece retenida y es expulsada más tarde; la caduca se desgarra en la zona marginal que rodea al huevo (fig. 4.3ª).
2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y sale el huevo del saco amniocorial, luego se expulsan las caducas refleja y parietal (fig. 4.3b)
3. Se desgarran la caduca refleja y el corion y por la brecha sale el embrión en el saco amniótico, posteriormente salen el corion y las caducas (fig. 4.3c)
4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el amnios, se rompe el cordón y sale el embrión solo. En el segundo tiempo, salen el amnios, el corion y las caducas refleja y verdadera. (fig. 4.3d)
Los abortos que ocurren alrededor de las veinte semanas se verifican según un mecanismo semejante al parto fisiológico, se borra y se dilata el cuello, se rompe la bolsa de las aguas, se expulsa primero el feto y después los anejos ovulares.
Los aspectos macroscópicos de los huevos abortados son, por lo tanto, muy variados.
Además de los aspectos de huevos no alterados, pueden encontrarse los que corresponden con anomalías de las vellosidades, del saco amniótico o del embrión, bien por malformaciones, o incluso su ausencia (llamado huevo claro).
Otros aspectos más raros que se ven sobre todo en huevos de abortos retenidos, son producidos por la irrupción de sangre en la cavidad ovular. Esto hace que el huevo se transforme en la llamada mola sanguínea, que puede derivar a mola carnosa, mola seca o pétrea.
EVOLUCION.
Clásicamente se han distinguido tres estadíos evolutivos: la amenaza de aborto, el aborto en curso o inevitable y el aborto consumado.
Al inicio del proceso aparecen contracciones uterinas que producen un pequeño desprendimiento del corion y una pérdida de sangre ligera. Este estadío se llama amenaza de aborto (fig. 4.4ª y b).
La situación puede regresar con más frecuencia o continuar su curso. Al desprenderse una porción mayor del corion, la hemorragia aumenta y las contracciones producen una discreta dilatación del cuello, se insinúa en ella el polo inferior del huevo y se habla entonces de aborto en curso, inevitable, incipiente o inminente, pues no existe la posibilidad de evitarlo (fig. 4.4c). A continuación el huevo puede sobresalir a través del cuello dilatado y se considera como aborto en evolución (fig. 4.4d).
El siguiente estadío es el de la expulsión del huevo y se designa como aborto consumado. Este puede ser completo (fig. 4.4 e) o incompleto (fig. 4.4 f, g y h), según se expulse totalmente el producto de la concepción o queden en el interior del huevo la placenta o las membranas o parte de ellas.
El proceso abortivo puede transcurrir sin complicaciones, pero con alguna frecuencia se presenta hemorragia, infección o retención. Cuando se realiza el “legrado” uterino, terapéutica utilizada en el tratamiento del aborto, pueden surgir además accidentes traumáticos de extraordinaria importancia, como la perforación uterina.
AMENAZA DE ABORTO.
Cuadro Clínico:
La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida e intermitente y la sangre es roja y a veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y en ocasiones sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias.
Al efectuar el examen vaginal, se encuentra un útero aumentado de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea referido por la paciente, reblandecido, aunque puede endurecerse por contracciones provocadas durante el examen por el estímulo del tacto. El cuello uterino también reblandecido, mantiene su longitud. En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados.
En la multípara el orificio externo puede estar abierto.
Diagnóstico.
El diagnóstico se logra por la anamnesis y el examen físico ya descritos y por los exámenes complementarios como determinación de gonadotropina coriónica en orina, pruebas biológicas e inmunológicas, así como otras determinaciones hormonales como la del pregnandiol urinario. También puede recurrirse a la ecografía que revela el saco ovular y su movilidad (a partir de las siete u ocho semanas).
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y descartarlo, así como con la metropatía hemorrágica, el fibroma uterino y las lesiones del cuello uterino.
Tratamiento.
Como la mitad de los abortos aproximadamente, corresponden a huevos enfermos es difícil pensar que el tratamiento sea conveniente ni resulte eficaz. Quizás la conducta más prudente en una amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar modificar su curso natural.
La mayor parte de los médicos están de acuerdo con prescribir reposo y abstinencia sexual. Aunque no esté demostrado objetivamente su valor, son recomendaciones no peligrosas y aceptables, a las cuales algunos añaden la prescripción de dietas atóxicas o de laxantes.
Para el tratamiento sintomático se han recomendado los antiespamódicos y los sedantes. Si el objetivo fundamental es evitar las contracciones del útero, los medicamentos de elección serían del tipo de los Beta adrenérgicos como el Fenoterol, la Isoxuprina, el Salbutamol, pero debe recordarse que su empleo puede conducir a estados de retención si el huevo muere.
El tratamiento hormonal es objeto de discusión y no está completamente resuelto. El Dietilestilbestrol, que se usó hace algún tiempo bajo la orientación de Smith y colaboradores, ahora esta proscrito porque podría guardar relación con un desarrollo posterior de un cáncer vaginal de células claras en la descendencia femenina. (Herbst). Dieckman y colaboradores ya habían insistido en su ineficacia. También se ha utilizado la Progesterona. Podría hacerse después de una dosificación de Pregnandiol si se comprueban valores bajos o ausencia de eliminación de este metabolito, pero los resultados obtenidos con el empleo de la Progesterona han sido atribuidos por algunos autores a una simple probabilidad. Más recientemente se han utilizado las progestinas de uso oral, pero pueden originar masculinización fetal en niñas como por ejemplo: la Etisterona y Noretindrona usadas antes de las doce semanas del embarazo. Estos medicamentos han sido igualmente empleados como sedantes uterinos y también ha sido descrito con su uso el aumento de los estados de retención (abortos diferidos).
Algunos abortos pueden ser objeto de tratamiento profiláctico como es el caso de los úteros septos, que pueden intervenirse quirúrgicamente (operación de Strassmann) y en el caso de retroversiones marcadas o miomas uterinos, entre otros.
Igualmente podemos realizar un tratamiento etiológico cuando se demuestre incompetencia cervical al utilizar el cerclaje de cuello uterino (técnica de McDonald) Cualquiera que sea el caso no debemos olvidar la atención de los aspectos psicológicos que crea la amenaza de aborto. Por ello es conveniente brindar suficiente información a la paciente y sus familiares.
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
Cuadro Clínico:
En este estadío las hemorragias se hacen más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del útero.
El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata de manera que el fruto puede percibirse con el dedo, esta situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto.
Tratamiento:
En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por raspado o aspiración.
ABORTO CONSUMADO.
Cuadro Clínico.
El cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto. En el primer caso se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuya rápidamente y cesa a los dos o tres días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente.
Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que después de pérdida de sangre y dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue permeable
Tratamiento.
Al aborto consumado completo sin hemorragia ni infección, puede ser tratado en forma conservadora. No obstante, cada día se extiende más el criterio de efectuar las intervenciones quirúrgicas para revisar la cavidad y extraer cualquier resto ovular.
El aborto consumado incompleto requiere la evacuación precoz de los restos coriales mediante legrado del útero. También debe ser inmediato el uso de antibióticos ante la sospecha de infección, en cualquier caso.
ABORTO COMPLICADO
Hemorragia.
Es la complicación más frecuente. Es más intensa en los abortos tardíos. Se debe a la retención de restos, la atonía de las contracciones, así como también a las anomalías o malformaciones uterinas y los miomas. Rara vez se origina por trastornos de la coagulación como la hipofibrinogenemia en algunos casos de abortos
tardíos con feto muerto. Los síntomas son los correspondientes a una anemia crónica o aguda o ambas.
El tratamiento adecuado debe controlar el sangramiento y restituir las pérdidas sufridas. El primer objetivo se logra con el legrado uterino y el uso de los oxitócicos. Excepcionalmente tendrá que recurrirse a un procedimiento de cirugía mayor: la histerectomía,
La restitución de la sangre debe hacerse partiendo del conocimiento del volumen sanguíneo que debe tener normalmente la paciente según su peso y complexión, así como la cantidad de sangre que se juzga haya perdido, y valiéndose de datos objetivos como la tensión arterial y el pulso de la paciente.
La reposición se hace partiendo de una cantidad mínima inicial (Presupuesto Mínimo Inicial) al valorar las pérdidas mediante el pulso y la tensión arterial. Si el pulso está debajo de 130 y la TA máxima se encuentra entre 90 y 50, se calcula que la sangre perdida es un cuarto del volumen total. Si el pulso está por encima de 130 y la TA máxima se encuentra por debajo de 50, debe haberse perdido la mitad del volumen total. En el primer caso habrá que transfundir de entrada 1050 ml de sangre aproximadamente y en el segundo unos 2100 ml. Puede requerirse alguna cantidad extra.
PRESUPUESTO MINIMO INICIAL (Moore).
Cálculo del volumen total
1. Kg peso X 60 = Obeso- complexión débil.
2. Kg. peso X 70 = Normal.
3 Kg. peso X 80 = Atlético, gestante del tercer trimestre, recién nacido robusto.
EJEMPLO:
Paciente que pesa 60 Kg.
60 X 70 = 4200 ml (volumen total)
Si TA = 90 y 50 de máxima, pulso menor de 130
Se restituye el 25%.
El 25% de 4,200 = 1050 ml (PIM)
Si TA = menos 50 máxima y pulso más de 130 x min.
Se restituye el 50%
El 50% de 4,200 = 2,100 ml (PIM)
Debe tenerse presente siempre que durante el primer trimestre de la gestaciòn, contrariamente a lo que ocurre en el tercero la resistencia a las pérdidas de sangre está disminuida por una relativa insuficiencia suprarrenal.
La paciente transfundida debe ser examinada ulteriormente y se continua tratando, si fuera necesario, con hierro oral o parenteral, vitaminas y ácido fólico.
Infección.
Es la complicación más grave y a veces mortal. Entre las mujeres que mueren a consecuencia de un aborto, una lo hace por hemorragia mientras cerca de 40 lo hacen por infección.
Los gérmenes causales más frecuentes son los del tipo gram positivos: Estafilococos y Estreptococos (B o beta – hemolíticos, alfa hemolíticos y Viridans); Clostridium Welchii (Perfringens) es un agente causal anaerobio de gran patogenicidad. Entre los gram negativos se encuentran: Escherichia Coli, Gonococo, Aerobacter Aerogenes, Proteus Vulgaris y Pseudomona Aeruginosa. Las exotoxinas y endotoxinas que se liberan con la destrucción de gérmenes de tipo tan diverso, son los agentes patógenos del temido shock bacteriémico.
La infección puede quedar limitada a los restos embrionarios retenidos, sin que haya invasión hacia los tejidos maternos, que constituyen lo que algunas escuelas llaman aborto pútrido y otras, aborto séptico localizado. Pero en muchas ocasiones la infección se propaga al útero y desde aquí a otras partes lo cual se denomina infección séptica propagada. Cuando la infección se generaliza al resto del organismo recibe el nombre de infección séptica generalizada.
El síntoma principal de la infección es la fiebre, paulatina o brusca, a veces con escalofríos. Puede ser elevada a 39 o 40 G C acompañadas de taquisfigmia. Hay pérdidas de sangre con restos ovulares purulentos y malolientes. Al inicio no suele haber dolor, pero éste aparece cuando la inflamación se localiza. La palpación abdominal origina dolor en el bajo vientre y puede detectarse la existencia de una defensa muscular abdominal según los casos. El tacto produce un dolor que aumenta al movilizar el útero; éste suele estar engrosado y tener consistencia disminuida. Los anejos pueden estar dolorosos y alguna vez se encuentra una tumoraciòn. En ocasiones hay un empastamiento inflamatorio intenso de limites no definidos. El tratamiento debe de ser mixto, es decir médico y quirúrgico. El primero comprende la indicación de oxitòcicos y de medicación antiinfecciosa mediante la administración de antibióticos de amplio espectro. El tratamiento quirúrgico consiste en la evacuación del útero, que debe realizarse precozmente antes de que haya una reacción inflamatoria palpable, anexitis, parametritis o pelviperitonitis.
Remitimos al tema inflamación pélvica, donde se trata en detalle la infección.
Retención (Aborto Diferido).
Hoy es más frecuente que en épocas anteriores, a consecuencia del tratamiento mal indicado de la amenaza de aborto con gestàgenos. El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas así como por la ecografía o la determinación de alfa-feto-proteìnas negativa (Bennet).
Todo estado de retención debe vigilarse realizando coagulogramas y determinaciones periódicas de fibrinògeno.
En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatías.
ABORTO HABITUAL
‘Se denomina así al aborto que se presenta en tres o más ocasiones consecutivas de forma espontánea.
En su etiología aparece en primer lugar las alteraciones cromosómicas; con el mayor número de casos, y están dadas fundamentalmente por la traslocación y la inversión de los cromosomas en uno de los componentes de la pared.
Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez).
Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopía y laparoscopía muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual y entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiadas a los fetos de los abortos.
EMBARAZO ECTOPICO
Autores:
Profesor Auxiliar Pedro L. Alvarez Báez
Profesor Auxiliar Rita B. Acosta Maltas
Se considera embarazo ectòpico la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina (De ectos fuera y topos lugar). El término ectòpico no es sinónimo de extrauterino sino que tiene más amplitud, pues hay gestaciones intrauterinas, como el embarazo intersticial y el cervical, que son ectòpicos.
La anidaciòn y el desarrollo fuera de su lugar normal determinan siempre trastornos a corto o a largo plazo. Suelen originar graves alteraciones con riesgo a menudo, para la vida de la madre.
La mayoría de los embarazos ectòpicos (98%) son tubaricos, 65% ampulares, 20% ístmicos, 13% del pabellón, 2% intersticiales, son más raramente ováricos (1%) o abdominales (1%) y excepcionalmente endocervicales (0.1%) o desarrollados sobre un diverticulo intramiometrial (0.03%).
FRECUENCIA.
La frecuencia del embarazo ectòpico se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los países industrializados durante los últimos 20 anos, llegando a representar el 2.2% de los nacimientos y el 1.7% de las gestaciones conocidas.
FACTORES DE RIESGO.
Mediante estudios prospectivos realizados en países europeos con encuestas de casos- control, los factores de riesgo más importantes son:
- Infecciones por Chlamydia Trachomatis, se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectòpico se multiplica por 6 después de la llegada de salpingitis clínica.
- Tabaquismo: Su confirmación en el papel etiològico del embarazo ectòpico por su uso en el momento de la concepción es bastante reciente. El modo de acción es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio tubarico, es decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibratiles también se menciona la acción antiestrogènica de la nicotina.
- Ciertas cirugías pélvicas o abdominales : de ellas no esta relacionada la cesárea, aunque si la apendicectomìa y la cirugía tubàrica, debido a adherencias peritoneales que se observan frecuentemente después de esta cirugía.
- El papel de los métodos anticonceptivos ha sido muy estudiado y todavía está sujeto a controversias. Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no parecen estar ligadas con la modificación de riesgo de embarazo ectòpico.
- El Citrato de Clomifeno, en particular, aumenta de forma importante el riesgo de embarazo ectòpico(de 4 a 5 veces) independientemente de los factores de infertilidad que posea la paciente como enfermedades de transmisión sexual y patología tubarica.
- Edad materna: este factor también está discutido. La frecuencia de embarazo ectòpico aumenta de forma bastante clara con la edad (las tasas son 5 veces mayores después de los 35 anos que antes de los 30 anos).
- La reproducción asistida: la estimulación ovárica y la fecundación in vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estériles en la década de los 80 y son directamente responsables del aumento de la incidencia general del embarazo ectòpico.
CLASIFICACIÒN.
Desde su lugar de origen, el óvulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del trayecto que normalmente sigue: ovario, trayecto ovárico-abdominal, trompa, útero. Así se originan distintas variedades topográficas de embarazo ectòpico (Fig. 4.5).
1. Abdominal primitivo. El huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se fecunda.
2. Ectòpico ovárico superficial o profundo.
3. Fìmbrico, ampular, ístmico o intersticial. Si el huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa
4. Cervical. Cuando la anidación se hace en esta región del útero.
A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantación primitiva, como en el embarazo:
1. Abdominal secundario. Cuando después de anidado en el ovario o la trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre el peritoneo
2. Intraligamentario (Fig. 4.5
La implantación puede hacerse sobre anormalidades anatómicas: un quiste tubo-ovárico, una deformación uterina, un divertículo de la trompa, un muñón de trompa, un divertículo uterino o un cuerno rudimentario.
Existen variedades que dependen del número de embarazos (Fig. 4.6):
1. Gestaciones ectópicas gemelares (dobles o triples).
2. Gestaciones ectópicas bilaterales.
3. Coexistencia o combinación de una gestación ectópica con una intrauterina normal.
Se han descrito también recidivas de embarazos ectòpicos en un muñón de trompa operada (Fig. 4.7)
FRECUENCIA.
Existe aproximadamente un embarazo ectòpico cada 100 a 150 partos. Representa el 3% de todas las ginecopatías. Su frecuencia ha aumentado en los últimos anos; ello se atribuye al mayor número de malformaciones extrauterinas, de abortos provocados de tratamientos de la esterilidad y de curaciones de salpingitis no totalmente satisfactorias. El uso de los antibióticos evita muchas veces la oclusión tubaria, pero no restablece la permeabilidad normal lo que facilita la nidación ectópica.
El embarazo ectòpico es más frecuente en mujeres que: fueron anteriormente estériles.
La localización tubaria es la más frecuente, alrededor del 96% por lo cual nos referimos casi exclusivamente a ella en este capitulo. La trompa derecha parece estar afectada con una frecuencia casi doble con respecto a la izquierda. El embarazo abdominal y el ovárico son raros, 1%. Las otras variedades son excepcionales.
El embarazo ectòpico puede presentar recidivas con una mayor frecuencia en pacientes que se embarazan después de una primera gravidez ectópica.
FISIOPATOLOGIA.
En principio todos los embarazos comienzan siendo ectòpicos, pues la fecundación se verifica en el tercio externo de la trompa. Para que lo continúen siendo, parecen fundamentales dos mecanismos patogénicos:
1. El retraso, la desviación o la imposibilidad de la migración del huevo.
2. La anticipación de la capacidad de implantación del huevo.
En el segundo caso la implantación del huevo ocurre a los 3, 4 o 5 días posteriores a la fecundación y la considerable energía del trofoblasto origina la anidación en el lugar en que se encuentra, aún sin una preparación local especial.
Dichos mecanismos pueden haber actuado cuando se analizan las causas capaces de producir un embarazo ectòpico, que son múltiples de origen diverso, pero que pueden agruparse en tubarias y ovulares, entre otras:
En relación con el factor tubario encontramos:
1. Malformaciones como divertículos, bifurcaciones y conductos tubarios sin salida.
2. Infantilismo caracterizado por la existencia de trompas hipoplásicas, flemosas, con desarrollo imperfecto de los cilios.
3. Disfunción endocrina que ocasiona alteraciones de la movilidad tubaria y tal vez de la nutrición tubotrófa.
4. Procesos inflamatorios agudos y crónicos e infecciones del post-aborto y post-parto (Fig.4.8ª). Que dejan alteraciones anatómicas del endosalpinx, trompas con estenosis y obturaciones, formación de bolsas y fondos de saco, alteraciones de la fisiología ciliar y de la peristalsis tubaria
5. Endometriosis tubaria, así como del ovario y del peritoneo que facilita una anidación anormal (Fig. 4.8B).
6. Operaciones plásticas sobre el oviducto.
7. Esterilización fallida, más aún con el uso de métodos como la laparoscopía y la histeroscopía.
8. Tumores como fibromioma o quistes de ovario que comprimen la trompa desde el exterior.
9. Operaciones abdominales y adherencias peritubarias. (Fig.4.8C).
10. Salpingografía, cuando se empleaban sustancias irritantes.
Las causas tubarias están relacionadas principalmente con los obstáculos que el huevo encuentra en su recorrido hasta la cavidad uterina.
En relación con el factor ovular se citan:
1. El crecimiento demasiado rápido de la mórula con enclavamiento en la trompa.
2. La rotura prematura de la pelúcida e implantación precoz.
3. Los fenómenos de transmigración interna uterina. (Fig.4.9ª). y externa abdominal (Fig.4.9D). En el primer caso el huevo atraviesa el útero y se implanta en la trompa opuesta; en el segundo, el óvulo es recogido por la trompa opuesta a través de la cavidad abdominal. En ambos habría un alargamiento del camino a recorrer.
4. La fecundación precoz del óvulo, antes de su llegada a la trompa.
5. Las anomalías cromosómicas, de incidencia muy elevada en las gestaciones ectópicas.
Se sospecha la causa ovular, justamente, cuando ha habido gestaciones normales con anterioridad y después se reproducen estas nuevamente. Las causas ovulares son en gran parte hipotéticas.
Otros factores asociados al embarazo ectòpico son: los abortos provocados y los dispositivos intrauterinos contraceptivos.
Las pacientes con antecedentes de abortos provocados previos, cuando se comparan con un grupo control de mujeres sin este antecedente, presentan una frecuencia mayor de embarazo tubario, en proporción de 58 contra 24 de cada 100 casos.
ANATOMIA PATOLOGICA.
El embarazo ectòpico tubario presenta una diferencia fundamental con el embarazo normal: la débil reacción decidual. Las vellosidades coriales, sin la barrera decidual, llegan a la capa muscular, horadan vasos en busca de nutrientes y provocan a su alrededor un derrame de sangre que determina la muerte del huevo. Este excava en la trompa, no sólo su lecho sino su tumba (Werth).
El huevo puede realizar la nidación en una columna o pliegue de la mucosa, lo que se denomina nidación columnar o entre dos pliegues, en contacto directo con la pared tubaria, nidación intercolumnar. En cualesquiera de ellas puede ocupar la zona acrotropa, cerca al borde libre de la trompa, o basòtropa en la parte basal de la trompa, lo que tiene importancia en la evolución del embarazo ectòpico(Fig.4.10).
En el embarazo tubario la pared de la trompa sufre las modificaciones siguientes:
1. Existen zonas de reacción decidual al nivel de la implantación del huevo y a su alrededor, aún cuando no se trata de una caduca similar a la del útero grávido. También hay un cambio decidual en el endometrio uterino.
2. La capa muscular se hipertrofia, pero moderadamente y es insuficiente para acomodar al huevo que está creciendo.
3. La serosa tiende a formar adherencias a los órganos vecinos, en su conjunto, la pared se debilita sobre todo a nivel del asiento placentario.
El huevo también presenta algunas modificaciones, aunque el coriòn es semejante al del huevo uterino, el amnios se atrofia generalmente y el embrión se disuelve con frecuencia.
EVOLUCION.
Durante las primeras semanas del embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto, ante las condiciones del terreno más la barrera decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo está condenado a perecer.
La evolución del embarazo tubario se realiza generalmente hacia la evolución temprana que se verifica por tres tipos de accidente: la formación de hematosalpinx, el aborto tubario, y la rotura tubaria, y menos frecuentemente, evolucionar en la trompa por más tiempo o reimplantarse en la cavidad abdominal después del aborto tubario (Fig., 4.11).
En el hematosalpinx se produce el desprendimiento del huevo y del cierre de los extremos de esta. El huevo puede reabsorberse o llegar a supurar si se produce la infección.
El aborto tubario puede realizarse por la cavidad uterina o la abdominal. En éste último caso puede verificarse una implantación secundaria que seria un embarazo abdominal secundario.
La rotura de la trompa se produce por fisuraciòn o agrietamiento y más raramente por rotura brusca cuando la implantación es basiotropa, ocurre entonces la perforación en la porción de la trompa no cubierta por el peritoneo (perforación hacia el ligamento ancho). De manera esquemática se ha dicho que el aborto tubario produce un hematocele pelviano, mientras que la rotura tubaria da lugar a hemorragia difusa peritonea (cataclísmica).
El embarazo ectòpico puede evolucionar también hacia la conservación y llegar incluso al término, eventualidad excepcional para los embarazos tubarios.
Si el huevo muere puede enquistarse y producirse la momificación, esqueletización, saponificación o incrustarse de sales calcáreas y originar un litopedium (nino de piedra), litoquelifos (membranas de piedra), litoquelifopedium (nino y membranas de piedra). Muy rara vez podrá llegar al término con feto vivo, como en el caso de un embarazo abdominal, pero aún así el interés por la viabilidad es escaso, pues tiene muy pocas probabilidades de estar sano.
CUADRO CLINICO.
La sintomatología del embarazo tubario es muy variable, según el momento de su evolución y la localización.
En la etapa inicial del embarazo, y cualquiera que sea la localización del embarazo ectòpico, puede transcurrir igual a un embarazo normal, presenta los síntomas subjetivos de una gestación temprana, la amenorrea, y, además, las pruebas biológicas son positivas. A veces existen antecedentes de una menarquia tardía o de esterilidad primaria o secundaria. El cuadro hemático es normal. Puede haber leves molestias o pesadez abdominal, pero no dolores acentuados pues el dolor es signo tardío.
Al hacer el tacto vaginal se encuentra el cuello uterino poco elevado, laterodesviado y no francamente reblandecido. Existe cierta sensibilidad dolorosa. El aumento del tamaño uterino quizás sea menor que el correspondiente a una gestación intrauterina del mismo tiempo. En ocasiones se toca una tumoración limitada, ovoidea, por lo común pequeña, el diagnóstico se basaría en una tumoración yuxtauterina unilateral. Este período ha sido llamado por algunos autores de evolución tranquila (Fig., 4.12). Sucesivamente van apareciendo los síntomas que indican intranquilidad y el inicio de complicaciones: las pérdidas de sangre y el dolor (Fig. 4.13).
Habitualmente, la amenorrea data de pocas semanas, puede simular un retraso menstrual seguido de pequeñas pérdidas algunas veces hay manchas de sangre antes del periodo correspondiente, resultan característicos un pequeño retraso irregularidades menstruales y metrorragias precoces.
Las pérdidas de sangre suelen ser escasas, un goteo interminable de sangre oscura, parda o negra maloliente, que no cede con el tratamiento ni con el legrado. El sangramiento se acompaña en ocasiones de restos orgánicos (la sangre hace recordar la borra de café). ; en algunos casos se expulsa un “molde” íntegro de caduca.
El dolor es el síntoma más constante pues está presente en más del 90% de los casos. Debe recordarse que una gestación normal no duele. Al principio el dolor es poco intenso, como una sensación de peso o una punzada generalmente unilateral; después es característica su tenacidad y rebeldía a los analgésicos corrientes. A veces se irradia a la región lumbar, el epigastrio o región hepática y subclavicular.
Otros síntomas que también suelen presentarse son pequeñas lipotimias vértigos y zumbido de oídos o nauseas; son menos frecuentes, pero importantes cuando existen.
La palpación es por lo común negativa, puede despertar dolor en la parte baja de la fosa ilíaca correspondiente. Los signos físicos por el tacto vaginal con la palpación. el útero, ya lo hemos dicho, está aumentado de volumen y redondeado, pero menos que lo que sería para un embarazo intrauterino del mismo tiempo. El volumen y reblandecimiento afectan esencialmente al cuerpo del órgano, el cuello se modifica poco.
En un fondo de saco lateral se percibe una masa laterouterina imprecisa que se encuentra durante la exploración. Otras veces los signos son más evidentes. La masa es más pequeña, de unos pocos centímetros de diámetro, y puede tener forma ovoidea y ser dolorosa, aunque separada del útero, el clásico surco de separación no es tan constante como se cree. El saco de Douglas, que estaba libre o indoloro antes de cualquier accidente hemorrágico, se hace muy pronto sensible y aún doloroso.
Si los signos precedentes son los de un embarazo tubario no complicado, pueden indicar a veces la existencia de pequeñas hemorragias intraperitonales, antes de la aparición de las complicaciones.
La laparoscopía puede visualizar la trompa grávida y la localización en ella del embarazo, la presencia de sangre en el Saco de Douglas o en la cavidad, es a veces el primer signo.
Durante la crisis o accidente, en la interrupción simple, el feto muere en la trompa y se produce un hematosalpinx (fig. 4.14). Suele haber un aumento brusco del dolor, pero su sintomatología a veces puramente física por agrandamiento del tumor anexial que se hace sensible y móvil. El vientre está blando y la mujer conserva un buen estado general. Cesan los fenómenos gravídicos y la perdida es discreta.
En la interrupción por aborto o por pequeñas roturas de la trompa (accidente mediano), la paciente tiene un dolor agudo en el vientre o dolores repetidos que se localizan en la fosa ilíaca que se propagan al fondo del saco de Douglas y pueden irradiarse al hombro derecho (signo de Laffont). La mujer suele tener mal estado general, vómitos, colapsos, expresión del síndrome de hemorragia interna que se manifiesta también por la palidez, las taquicardias y las lipotimias (fig. 4.15).
La sangre que cae al peritoneo se acumula en el fondo del Saco de Douglas, lo que constituye el hematocele reconocible entre las 24 y las 48 horas. Este hematocele es una masa fluctuante, remitente, que va apareciendo en el fondo del saco vaginal posterior en forma progresiva y sensible. El dolor es habitualmente pelviano; la paciente puede sentir tenesmo vesical, rectal o ambos (signos de Oddi y de Moylan y Mosadeg).
El hematocele puede ir hacia la organización y reabsorción lenta pero puede infectarse, supurar y abrirse en la cavidad peritoneal libre o en algún órgano como el recto, por ejemplo.
El cuadro de la interrupción por accidente grave se debe generalmente a la ruptura tubaria (fig. 4.16). Se observa un cuadro parecido al anterior pero mucho más grave. Puede estar precedido a veces por pequeñas manifestaciones dolorosas y metorragias. El cuadro agudo se inicia con un dolor agudo intenso, sincopal, que corresponde al momento de la ruptura. La hemorragia interna es más grave y se añaden signos de shock: palidez marcada, sudoración profusa, frialdad de las extremidades, respiración superficial, pulso incontable, con hipotensión o sin tensión y facciones afiladas. La mujer pierde el conocimiento. Con el examen comprobamos que el vientre sigue los movimientos respiratorios, respira y no hay contractura. El hipogastrio es muy doloroso a la palpación. A veces aparece el ombligo de color azuloso (signo de Cullen).
Al tacto, el fondo del Saco de Douglas es muy doloroso. Este signo unido a la ausencia de defensa abdominal, constituye el signo de Proust, característico del derrame de sangre abdominal.
Puede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo a la intervención quirúrgica a consecuencia de una hemorragia cataclísmica de Barnes (fig. 4.17) e inundación peritoneal; en otros casos es posible realizar la operación. Alguna vez, la ruptura ocurre entre las hojas del ligamento ancho conformación de un hematocele o hematoma intraligamentario. En cuanto a las variaciones de los síntomas en las diferentes localizaciones podemos resumir planteando que los accidentes más precoces y graves suceden en el embarazo ístmico o intersticial. El accidente más frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia intraperitoneal.
En el embarazo ampular que es la variedad más común, la sintomatología puede variar desde muy escasa o inadvertida, hasta el aborto tubario con hemorragia peritoneal.
El embarazo fímbrico, al igual que el ovárico y el peritoneal puede continuar desarrollándose durante varios meses y excepcionalmente puede llegar al término.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil. El primer requisito es pensar en él. Mondor ha insistido en que debe hacerse el diagnóstico antes de que se produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis antes de la perforación y la úlcera gástrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectópico tolerado.
Cuando se sospecha el diagnóstico por los síntomas y la exploración señalados debe comprobarse con la laparoscopía. Esta permite establecer el diagnóstico categórico del embarazo tubárico o excluir esa posibilidad y evitar así una operación.
Si se trata del embarazo ectópico complicado se puede realizar además la punción del Saco de Douglas o la punción abdominal para diagnosticar la presencia de sangre en la cavidad abdominal (fig. 4.18). La existencia de sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse, aparte de otros síntomas cuando se percibe una resistencia en la bóveda vaginal posterior, probable manifestación de un hematocele.
La punción exploradora de la excavación retrouterina a través de la bóveda del fondo vaginal posterior se realiza colocando una valva vaginal y se realiza el pinzamiento del labio posterior del cuello de útero con una pinza de Musseux, traccionado hacia abajo o hacia delante; se punciona el fondo del saco posterior con una aguja larga y gruesa en una jeringuilla de 10 ml y se aspira. El resultado es positivo y se diagnostica ectópico cuando se extrae sangre extravasada oscura.
El legrado del endometrio no es una buena indicación, pero el examen histológico del material obtenido mediante un prudente raspado de la cavidad uterina, permite encontrar el signo de Arias Stella, es decir, la aparición en el epitelio glandular de la decidua, de células altas y pálidas con vacuolas características y con núcleos hipercromáticos e hiperplásicos, este signo es frecuente en la gestación ectópica y en menor grado en abortos consumados. Se observa cuando el endometrio ha estado sometido a la acción de las gonadotropinas, pero esta acción ha desaparecido. No es patognomónico del embarazo ectópico; por lo tanto el hallazgo de vellosidades coriónicas es signo seguro de embarazo intrauterino.
Las reacciones biológicas no son concluyentes. Si son positivas, no indican el lugar de la gravidez; si son negativas, no excluyen el embarazo ectópico. La histerosalpingografía tiene valor en el embarazo abdominal. La ecografía es un método indirecto y útil pues permite diagnosticar la ausencia de l huevo dentro de la cavidad uterina y su presencia en otra localización.
Diagnóstico diferencial. Debe hacerse en los casos no complicados con el quiste ovárico, la anexitis aguda, y la distrofia ovárica: quiste folicular o quiste luteínico.
Cuando surgen complicaciones debe plantearse el diagnóstico diferencial con el aborto uterino, la metropatía hemorrágica, la torsión del pedículo la rotura de un piosalpinx, la apendicitis aguda y la pancreatitis hemorrágica.
Tratamiento.
Todo embarazo ectópico tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente, es necesario restablecer la volemia normal antes de la intervención o simultáneamente mediante la transfusión de sangre total. Más vale operar diez casos y descubrir que el diagnóstico fue equivocado que cometer una omisión (Dannventer).
La operación de elección es la salpingectomía total de l lado correspondiente, respetando el ovario. Deben examinarse la trompa y el ovario del lado opuesto. En los casos de riesgo en que no hay interés por tener nuevos hijos debe aplicarse la salpingectomía total bilateral. Algunos autores han recomendado la salpingostomía, vaciar el contenido y hacer hemostásis, pero respetando la función reproductiva en el caso de que la paciente hubiera sufrido la extirpación de la otra trompa. Debe recordarse que es probable el embarazo eptópico recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello entraña.
Embarazo tubárico no complicado.
La cirugía conservadora (salpingostomía con aspiración del contenido o el ordeño tubárico se realizará sólo cuando la otra trompa está dañada, obstruida o ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y está aparentemente normal es preferible efectuar la recepción de la trompa dañada pues así se corren menos riesgos de sangramiento transoperatorio y postoperatorio, de recidiva de embarazo en el mismo sitio, y de que queden tejidos residuales.
El tratamiento del embarazo ectópico con citostáticos sólo debe ser realizado en lugares y por personas muy dedicadas a su estudio y tratamiento y que posean todas las condiciones para su seguimiento evolutivo.
Se recomienda administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia Trachomatis y las Neissenias como las tetraciclinas, eritromicinas y las quinolonas.
Embarazo ectópico complicado.
Puede dividirse en dos grupos:
1. Con estabilidad hemodinámica
2. Con signos de descompensación hemodinámica o shock
En ambos los síntomas del embarazo ectópico no complicado estarán presentes. Es muy poco probable que sea posible realizar cirugía conservadora pues por lo general son casos grandes y/o se ha roto la pared tubárica.
El tratamiento es el ya descrito anteriormente Salpingectomía total y reposición del volumen sanguíneo.
Embarazo ectópico intersticial:
Es la localización más peligrosa por la profusa hemorragia que provoca en estos casos se recomienda realizar la extirpación de una cuña del cuerpo uterino que incluya la trompa o la histerectomía.
Embarazo ectópico intraligamentario:
La técnica quirúrgica debe ser cuidadosa debido a la posibilidad de que dañemos los vasos ilíacos o el uréter.
Embarazo ectópico abdominal:
Será tratada de inmediato por cirugía laparotómica por el cirujano y el anestesiólogo de más experiencia.
Debemos garantizar antes de la cirugía que contemos con dos o tres litros de hemoderivados, tratar de precisar por ultrasonografía el sitio de inserción de la placenta y extraerla siempre que sea posible, en ocasiones se deja in situ si está implantada sobre vasos gruesos.
PRONOSTICO.
El embarazo ectópico constituye una causa importante de mortalidad materna, 10-12% de todas ellas. Esto representa una muerte por cada mil embarazos ectópicos. Si el diagnóstico se efectúa precozmente la mortalidad sólo debía reflejar el riesgo anestésico y el quirúrgico de una laparotomía programada; pero si está accidentado, la mortalidad se agrava en función del grado de anemia aguda y por el riesgo de una laparotomía urgente.
El pronóstico de fertilidad es sombrío, el 50% de las mujeres con embarazo ectópico no vuelven a concebir y sólo el 50% llegan a tener un hijo vivo; de las que vuelven a quedar gestantes un 15% repiten otro ectópico (Schoen, 1975) Si valoramos las que tienen una sola trompa y se les práctica cirugía conservadora el riesgo de un embarazo ectópico se eleva al 20%.
Las neoplasias trofoblàsticas gestacionales constituyen un grupo de tumores benignos y malignos que tienen como comun denominador que se forman a partir de la placenta humana. Son relativamente raros y tienen la propiedad de ser enfermedades sumamente invasivas y graves y que afectan a mujeres jovenes en sus anos reproductivos. Las neoplasicas trofoblasticas gestacionales, tradicionalmente se han dividido histologicamente en tres categorias: 1- Mola Hidatiforme 2- Mola Invasiva (Corioadenoma Destruens) 3- Coriocarcinoma Dentro de esta clasificacion aparecen dos tipos distintos de embarazos molares: la mola hidatiforme parcial y la total, las cuales tienen un origen citogenetico distinto asi como constitucion patologica y comportamiento clinico diferente, Mola Hidatiforme Parcial. Aproximadamente el 1% de los embarazos tienen un kariotipo triploide y presentan un aborto espontaneo, una parte de estos tienen algunas semejanzas patologicas comunes con la mola hidatiforme, estas han sido descritas como molas hidatiformes parciales. Las molas parciales son a veces asociadas con un feto identificado o con membranas amnioticas. La placenta tiene una mezcla de vellosidades normales e hidropicas. Las mujeres con mola hidatiforme generalmente tienen el diagnostico clinico de aborto espontaneo o aborto diferido . En ocasiones las vellosidades hidropicas no son identificadas por el ultrasonido y el diagnostico no es sospechado hasta que se expulsa el producto. Al principio los niveles de gonadotropina corionica humana son mas bajos que los que acostumbramos a ver en las molas completas, y despues de la evacuacion se produce una rapida regresion a las cifras normales. Las molas completas tienen de un 10% a un30% de secuelas malignas mientras que en las molas parciales solamente el 5% requiere tratamiento con quimioterapicos. Mola Hidatiforme Completa. La mola hidatiforme completa se identifica por edema y tumefaccion de todas las vellosidades coriales con perdida del feto o de las membranas amnioticas Las vellosidades hidropicas miden de 1 a 3 cm de diametro dando la apariencia de vesiculas en forma de racimo de uvas. Generalmente las vellosidades son hidropicas con marcado edema intersticial. Los vasos fetales estan ausentes y en el estroma de las vellosidades se aprecia proliferacion de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Todas las molas hidatiformes secretan gonadotropinas corionicas y esrte marcador es usado para determinar la cura o regresion despues de la evacuacion. Al contrario de las molas parciales aproximadamente la tercera parte o la mitad tienen un crecimiento uterino mayor que el esperado para la edad gestacional, en unos pocos casos este puede ser menor. No hay latido cardiaco fetal. Es caracteristico el sangramiento vaginal y la salida espontanea de las vesiculas hidropicas, terminando en ocasiones en el aborto. Los quistes tecaluteinicos son detectados clinicamenrte en el 20% de las pacientes con mola completa. En las pacientes puede aparecer descompensacion pulmonar, hipertension arterial inducida por el embarazo e hipertiroidismo. El diagnostico clinico se hace mediante el ultrasonido en el que vemos la imagen caracteristica ecogenica llenando el utero (imagen de tormenta de nieve). Mola Invasiva. La mola invasiva o corioadenoma destruens se basa en la demostracion de una mola completa invadiendo el musculo uterino sin la aparicion de estroma endometrial, las caracteristicas histologicas son identicas a las de la mola completa. Su diagnostico se hace aproximadamente a los 6 meses de la evacuacion molar. Si no la tratamos tiende a invadir la pared uterina lo cual provocaria la perforacion de la misma y hemorragia. Tambien puede presentar invasion vascular y metastasis a distancia. Coriocarcinoma. Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofoblasto. El coriocarcinoma se puede presentar en cualquier tipo de embarazo. Aproximadamente la mitad de los coriocarcinoma estan precedidos por una mola hidatiforme y la otra mitad estan equitativamente distribuidos entre embarazos normales a termino y abortos o embarazos ectopicos. Al examen macroscopico es una masa granular roja, si la seccionamos encontramos necrosis y hemorragia. El coriocarcinoma invade rapidamente el endometrio y las metastasis sistemicas son el resultado de invasiones vasculares. Los lugares mas frecuentes para metastasis son: pulmon, vagina, sistema nervioso central, rinon, higado, tracto gastrointestinal, etc. Característica Mola hidatiforme parcial Mola hidatiforme completa Kariotipo Triploide materno y paterni de ambos orígenes Más 46xx de origen paterno Feto o amnios, vasos fetales Presentes Ausentes Vellosidades hidrópicas Variables, en ocasiones focales Pronunciado generalmente Proliferación del trofoblasto Focal Variable, en ocasiones marcado Diagnóstico clínico de la mola Raro Común Utero con signos de más Raro 30%- 50% Secuelas malignas <10% 6%-36%
Sangramiento en Obstetricia La hemorragia durante la gestación está relacionada con morbilidad y mortalidad perinatal. La exacta incidencia de estas afecciones, a veces no es clara, por falta de estudios de series y diferencia en los reportes en diferentes hospitales y países. Por sus características, peculiaridades y cuadro clínico los sangramientos se agrupan en: I. Sangramiento dela primera mitad de la gestación: Aborto, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica, II. Sangramiento de la segunda mitad de la gestación: - Placenta previa - Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta - Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal de la placenta. - atonia uterina - retención total o parcia de la placenta - laceraciones del canal genital o del útero por instrumentaciones y otras maniobras obstétricas. Placenta Previa: Es una situación dada por la implantación de la placenta total o parcialmente en el segmento inferior del útero. En largas series su frecuencia es del o.5 al 1% del total de partos y su diagnóstico es mucho más frecuente por ultrasonido durante el segundo trimestre del embarazo, con una incidencia de hasta el 5 %. Cerca del 90 % de esos casos con el crecimiento del segmento inferior, llegan al término con una localización normal de la placenta, dando lugar al concepto de migración placentaria. La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo múltiple y la cesárea previa están fuertemente asociadas a la placenta previa. Clasificación: Se consideran las variedades siguientes: - Placenta previa lateral o inserción baja: Se inserta el el segmento inferior sin alcanzar el orificio interno. - Placenta previa marginal: La superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. - Placenta previa oclusiva (parcial o total): Donde la superficie placentaria cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente. Esta división es más fácil de establecer cuando existe dilatación. Como es lógico cuando la dilatación avanza cambian las relaciones y una placenta marginal puede hacerse oclusiva parcial y una que parece oclusiva total, se aprecia cubriendo solo parcialmente el orificio cervical. Cuadro clínico: La hemorragia indolora es el signo más importante de la placenta previa, ocurre generalmente en el tercer trimestre de la gestación, es intermitente y casi siempre progresiva. Ocurre de forma inesperada sin causa aparente, bruscamente y a veces durante el sueño. La sangre es roja, rutilante, sin coágulos y no se acompaña de dolor, salvo si se inicia simultáneamente con el trabajo de parto. El primer sangramiento no suele ser muy abundante y cesa de manera espontánea, para reaparecer en un tiempo variable que no puede predecirse. La intensidad de la pérdida suele ser progresiva y los intervalos entre ellas cada vez más cortos. En casi el 25 % de las pacientes ocurre el primer episodio hemorrágico antes de la semana 30 de la gestación y en más del 50 % entre las semanas 34 y 40. El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre perdida y con la repetición del sangramiento o la cuantía del mismo y produce palidez, taquicardia, hipotensión entre otros signos. En la palpación del abdomen, se encuentra el útero de consistencia normal, que se explora fácilmente y de tamaño que se corresponde con la edad gestacional. Con frecuencia la presentación fetal es alta y son frecuentes las situaciones oblicuas, transversas, pelvianas y cefálicas deflexionadas. En la auscultación se encuentra un foco fetal positivo. El tacto vaginal está proscrito, porque puede favorecer el incremento del sangramiento, debe colocarse espéculo para apreciar el orígen del sangramiento. Durante el parto, cuando se hace necesario el tacto vaginal, todas las condiciones deben estar creadas para una intervención inmediata, si se incrementa el sangramiento o sea vena canalizada, transfusión de sangre y salón de cirugía listo para la intervención. Al tacto vaginal puede percibirse sensación de almohadillamiento a través de los fondos de sacos vaginales. Diagnóstico El diagnóstico se basa en la anamnesis, donde el sangramiento indoloro con las características ya descritas, es el signo cardinal y los métodos complementarios donde la ultrasonografía es el método más preciso, sencillo e inocuo, de precisión en el 97 % de los casos. Pueden existir errores diagnósticos por US, por diferentes causas, como la sobredistensión de la vejiga, presencia de fibromas, coágulos, etc. Diagnóstico diferencial: Como existen otras causas de sangramiento en el embarazo avanzado, es necesario diferenciarlo de: - Afecciones sangrantes de la vulva, vagina y cuello, como várices, erosiones, heridas y lesiones malignas del cuello, que se aprecian perfectamente a la exploración y exámen con espéculo. - Fase latente o prodrómico de trabajo de parto, donde el sangramiento es en forma de manchas intermitentes y mezclado con el tapón mucoso. Existen contracciones progresivas. - Rotura del borde placentario que puede originar una pérdida de sangre súbita, poco abundante y que cesa espontáneamente, a la exploración no se alcanzan cotiledones placentarios. - Rotura de los vasos previos: El sangramiento se produce simultáneamente con la rotura de las membranas, no es intenso y afecta muy poco o nada el estado materno, pero afecta grandemente al feto por anoxia anémica. - Rotura uterina durante el embarazo: El sangramiento es muy abundante, existe anemia importante, shock oligohémico y las pacientes generalmente tienen antecedentes de heridas en el útero por cesárea, miomectomía o perforaciones por legrados. - Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta: Es el cuadro que se presta a mayor confusión con la placenta previa pero el sangramiento es oscuro, generalmente el que sale al exterior por vagina es escaso, no es proporcional con la gravedad de la paciente, el útero es duro, leñoso, las partes fetales por lo tanto son difíciles de palpar y los movimientos fetales y el foco fetal desaparecen rápidamente. Evolución y pronóstico La evolución de la paciente y el pronóstico para el binomio van a estar muy influenciadas por el momento en que se produce el primer sangramiento y su cuantía. Estos episodios de sangramientos se repiten como ya planteamos y suelen ser de mayor cuantía cada vez y los intervalos entre los mismos más cortos. Pueden asociarse con la rotura de las membranas y por la frecuencia de presentaciones viciosas, se pueden también asociar con procidencia del cordón. El parto pretérmino es otra de las posibilidades. Lo más importante para la evaluación correcta del pronóstico es que independientemente de la cuantía del sangramiento que pudiera obligar a una conducta de cesárea hemostática urgente en ocasiones, la repetición de los sangramientos no muy abundantes y soportables por la madre, llevan a una situación muy peligrosa para el feto porque cada zona de placenta que se ha separado no es funcional y esto puede llevar a una anoxia del feto con retardo de su crecimiento o prematurez. Por lo tanto la mortalidad perinatal es elevada, la mortalidad materna puede producirse por la anemia, shock, infección y en ocasiones por rotura traumática del utero y más raras como embolismo aéreo. En el parto pueden existir distocias de la dinámica uterina con dilatación lenta, rotura precoz de las membranas, procidencia del cordón y riesgo de rotura uterina. En el alumbramiento pueden presentarse complicaciones por adherencias anormales de la placenta y retención parcial de la misma. Existe una asociación entre la placenta previa y la placenta acreta, increta o percreta, especialmente si la paciente tiene una cicatriz uterina por cesárea anterior. En el puerperio pueden producirse sangramientos subinvolución uterina, infección puerperal y riesgo de accidente por trombosis. Tratamiento: Durante el embarazo: Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro hospitalario con recursos quirúrgicos. Colocarla en reposo absoluto con vigilancia materna fetal estricta. Valorar la cuantía del sangramiento, los signos vitales y los valores hematológicos. Evitar el tacto vaginal y realizar la exploración con espéculo. La reposición de sangre se realiza si es necesario de acuerdo al resultado de los exámenes de laboratorio y sobre todo la valoración integral de la cuantía del sangramiento. Deben evitarse las contracciones porque favorecen el sangramiento y desencadenan el parto pretérmino. Después de estas medidas iniciales, hay que definir la medida estratégica a seguir tomando en consideración: - Si la paciente nunca ha sangrado - Si está sangrando abundantemente - Si el sangramiento ha cesado y el embarazo es pretérmino. - Si el embarazo está confirmadamente con 37 semanas o más. Si la paciente nunca ha sangrado y el diagnóstico por lo tanto se ha realizado por ultrasonido, conociendo que aproximadamente el 50 % de las pacientes con placenta previa, sangran después de la semana 32, debe repetirse el ultrasonido con 15 días de intervalo para localizar la placenta y precisar si se ha producido la migración o al dejamiento de la misma del orificio del cuello al formarse completamente el segmento inferior. Estos casos muy bien valorados podrían ingresar en Hogares maternos cercanos al Hospital y con buen transporte asegurado. Si la paciente está sangrando abundantemente y este sangramiento no cesa, deben tomarse medidas urgentes para estabilizarla y realizar la cesárea hemostática. Si el sangramiento inicial ha cesado y el embarazo es pretérmino, puede adoptarse una conducta expectante propuesta por Mcafee con observación estrecha para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetal, si no existe madurez fetal, se deben utilizar inductores de la maduración pulmonar. De aparecer un nuevo sangramiento la conducta estará en dependencia de la intensidad de este, el estado clínico de la paciente y del feto, la edad gestacional y la necesidad de reposición de sangre. Si la placenta es oclusiva o el embarazo está a término y aparece sangramiento importante sin estar la paciente en trabajo de parto, debe terminarse la gestación mediante cesárea. En pacientes Rh negativo con prueba de Coombs negativa, debe administrarse Inmunoglobulina anti D como profilaxis, después del primer episodio de sangramiento. Durante el trabajo de parto: Si la paciente está en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, debe realizarse amniotomía para que cese el tironeamiento sobre el borde placentario, la presentación pueda descender y apoyarse en el segmento inferior favoreciendo la hemostasia y evitando nuevos sangramientos. Casi siempre es necesario el uso de oxitocina para favorecer una buena dinámica uterina y la posibilidad de parto transpelviano. Si la placenta es oclusiva total está indicada la cesárea y también si después de manejar la paciente con criterio de parto transpelviano, se repite el sangramiento. Existe asociación franca con sufrimiento fetal porque puede existir asfixia por disminución de la superficie placentaria. Si se logra el parto transpelviano, el alumbramiento también plantea riesgos importantes porque al estar en la zona de inserción placentaria el segmento uterino está muy vascularizado y adelgazado, lo que suele hacer menos eficaz el mecanismo natural de hemostasia o sea el efecto de la constricción de las fibras musculares entrelazada para lograr la hemostasia de los vasos (ligaduras vivientes de Pinard) y también en caso de placenta acreta asociada o atonia uterina. Por esto la compresión bimanual del útero, el masaje y la administración de oxitócicos pueden tener escasa utilidad en estos casos y ser necesaria la histerectomía y la ligadura de las arterias hipogástricas. Cuando se decide la cesárea en cualquiera de las situaciones antes planteadas se prefiere o la incisión longitudinal segmentocorpórea que ofrece mayor campo y permite ver el lecho sangrante con mayor precisión y permite actuar en consecuencia. El recién nacido la mayoría de las veces requiere atención especializada por el neonatólogo generalmente por anemia que puede necesitar un tratamiento inmediato y por eso, éste debe estar en el salón en todos los casos.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada, que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer período del parto. Se conoce también como; hematoma retroplacentario, “abruptio placentae”, entre otros. Es una complicación muy grave de nuestra práctica obstétrica, de mal pronóstico y con alta mortalidad materna y fetal. Frecuencia: Su exacta incidencia, no está clara, pero algunos estudios sugieren frecuencia de uno cada 120 o 150 nacimientos. Si el diagnóstico se basa en la observación de coágulos adheridos a la cara interna de la placenta, su frecuencia sería de un 1 % aproximadamente. Es hasta tres veces superior en multíparas y cuando existe el antecedente del DPPNI en la paciente su frecuencia se hace hasta 30 veces superior. Etiologia: El DPPNI está asociado con multiparidad, trauma abdominal, descompresión brusca de un polihidramnios, versión por maniobras externas mal realizadas y en muchos países es frecuente su asociación con drogadicción y abuso físico. Comunmente se asocia con parto pretérmino y en series bien documentadas responde por alrededor del 20 % de toda la mortalidad perinatal. Su asociación con la hipertensión crónica o la preeclampsia no está clara para algunos autores, existe el antecedente de hipertensión casi en el 50 % de las pacientes, otros creen que no hay un factor causal, pués sólo la observan del 5 % de 10 % de dichas pacientes. Esta asociación no está muy clara, en los casos leves que no cursan con muerte fetal y es posible que esté relacionada con alteraciones vasculares, que favorezcan daño de la pared vascular de los vasos de la decidua y la consiguiente hemorragia retroplacentaria, con desprendimiento. Durante mucho tiempo han existido defensores de la teoría del ácido fólico, planteando que el déficit de folatos, determinaría una alteración precoz uteroplacentaria en los primeros estadíos de la implantación del huevo que se traduciría luego en el desprendimiento. También se ha planteado el aumento de su frecuencia en el hábito de fumar y en la malnutrición materna y poca ganancia de peso durante el embarazo. Cuadro Clínico: Es un sangramiento característico del tercer trimestre del embarazo. Los síntomas varían de acuerdo a la localización del proceso y su extensión. Los síntomas incluyen un sangramiento materno en aproximadamente el 70 % de los casos antes del parto, útero irritable y tenso, sufrimiento fetal y trastornos de la coagulación en los casos graves. Los síntomas varían de acuerdo a las diferentes formas clínicas. Forma leve: La superficie placentaria desprendida es menos del 20 % si el desprendimiento es central, la sangre puede no salir al exterior y deslizarse por debajo de las membranas y si es lateral sale más fácil al exterior. Esta pérdida de sangre es escasa, oscura y puede tener pequeños coágulos. El útero, puede aparecer normal o con ligera hipertonia o polisistolia. El dolor abdominal es escaso, o no se produce y el feto está vivo, con tonos cardíacos normales o taquicárdicos. Forma moderada: Existe sangramiento vaginal discreto o puede estar ausente (sangre oculta). El dolor abdominal es moderado y existe hipertonia uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal que sugieren hipoxia y a veces muerte fetal. Forma grave: El sangramiento vaginal visible no guarda relación con la gravedad de la paciente. El dolor abdominal puede ser intenso, brusco, con sensación de tensión del abdomen. Existen síntomas de gravedad como malestar general, sensación de angustia y a veces lipotimia. A veces la paciente refiere que dejo de sentir movimientos fetales. En el exámen físico se percibe la gravedad de la paciente con palidez extrema, pulso taquicárdico. La tensión arterial que pudo estar normal o elevada, bruscamente se hace débil e imperceptible. La paciente se agrava de forma rápida. Se detecta sangramiento vaginal, que generalmente es escaso y por lo tanto no armónico con la gravedad de la paciente, lo que alerta al diagnóstico, debido a que éste es retroplacentario. Fig 1 (Rigol II pág 74). El abdómen es difícil de explorar, por dolor intenso, el útero está tenso, contraido, leñoso y muy característico que no se observa en ningún otro cuadro de sangramiento obstétrico. En ocasiones en dos exámenes espaciados, puede notarse aumento del tamaño del útero, posiblemente por el propio hematoma retroplacentario. Generalmente en este estadío, los latidos del corazón fetal están ausentes, las partes fetales son difíciles de palpar. El shock materno está presente con o sin trastornos de la coagulación. Diagnóstico: El cuadro clínico de DPPNI resulta bastante típico, por las características del sangramiento de la palpación del útero y el deterioro rápido del bienestar fetal, frecuentemente con la muerte del mismo y además por la disarmonía entre la cantidad del sangramiento visible y la gravedad de la paciente. El diagnóstico por ultrasonido puede ayudar, aunque no siempre se observa la localización del coágulo retroplacentario, sólo es posible en el 25 % de los casos sospechados. Nos permite ver el estado del feto. No sustituye el examen clínico y si el feto está vivo, puede demorar la conducta obstétrica definitiva. No obstante es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otros sangramientos obstétricos o coincidentes de otra etiología. La diferenciación con sangramientos ginecológicos como cáncer de cuello, pólipos cervicales, lesiones benignas del cuello uterino, várices, etc se reconocen con facilidad en la exploración con el espéculo. Se hace obligado establecer el diagnóstico diferencial en la placenta previa, rotura uterina y otros accidentes placentarios como rotura del seno marginal y rotura de la “vasa previa” entre otras. Tabla No. 1. Diagnóstico diferencial entre DPPN, rotura uterina y placenta previa Síntomas y signos DPPN P. Previa Rotura Uterina ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Antecedentes Hipertensión Presentación Cicatriz uterina Trauma viciosa frecuente o polisistólia Alta Epoca de la gestación Embarazo Embarazo Trabajo de parto Inicio del parto Comienzo Brusco Silente Precedido por Solapado contracciones o Instrumentaciones Dolor Permanente Ausente Brusco, intenso Útero Tenso, leñoso Normal depresible Palpación Fetal Difícil Características Fácil, bajo las Normales cubiertas abdomin. Dinámica uterina Existen contracc. No actividad uterina Cesan las Contracciones Presentación No se tacta placenta Puede tactarse placenta No se tacta la Presentación El cuadro abdominal agudo, obliga a descartar otros procesos abdominales concomitantes, como torsión de un pedículo de quiste de ovario, perforación de algún órgano, volvulo intestinal, pancreatitis, pero en ninguno de éstos procesos existen las modificaciones uterinas que caracteriza el DPPNI. El dolor intenso y mantenido, descarta distocias de la dinámica uterina y la necrobiosis del mioma. Las características de tensión de las paredes y aumento de volúmen, puede hacer pensar en polihidramnios, pero faltan la hemorragia y el shock. Evolución y pronóstico: Dependerá de si es una forma leve o grave. Si se inicia el trabajo de parto con rapidez, la evolución puede ser favorable y muchas veces el parto es rápido en avalancha. Antes del parto puede agravarse el sangramiento con shock grave y presentarse trastornos de la coagulación. En las formas graves, generalmente el feto muere, antes de una posible conducta obstétrica y sólo en las formas leves hay supervivencia fetal si la atención es rápida, generalmente por cesárea. El índice de cesárea está muy elevado en las distintas series y también están elevadas la mortalidad materna y perinatal. La frecuencia de la histerectomía post-parto es alta, debido a la frecuencia de infiltración hemorrágicas de la pared uterina (Útero de Couvelaire) que impide en muchas ocasiones la contracción del mismo continuando el sangramiento por atonía uterina. Muchas de las complicaciones de las formas graves, son por trastornos de la coagulación, que para algunos se presentan en el 10 % de los DPPNI y que suele comenzar por una coagulación intravascular diseminada (CID) y luego a una verdadera coágulopatía de consumo. Algunos casos graves evolucionan hacia la insuficiencia renal aguda con la aparición de un riñón de shock y necrosis cortical. El tratamiento debe ser inmediato, ya que el pronóstico materno depende de la aparición de las complicaciones, que dependen no sólo de la intensidad del cuadro, sino de su duración. 1- Ingreso en un centro ginecobstétrico, con posibilidades quirúrgicas. 2- Exploración cuidadosa para determinar tamaño, sensibilidad e irritabilidad del útero y examen con espéculo para excluir causas locales de sangramiento. 3- Extracción de sangre para: hemograma completo, glicemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo y Rh, ionograma, gasometría y coagulograma completo. 4- Examen de orina y medir diuresis y anotarla cada hora. 5- Tomar signos vitales cada 30 minutos mientras dure la gravedad de la paciente. 6- Oxigenoterapia. 7- Ultrasonido si es posible y no demorar la conducta con el caso. 8- Canalización de 2 venas con trócares gruesos. 9- Administración inmediata de volúmen con soluciones cristaloides y hemoderivados según pérdida sanguínea y estado clínico de la paciente siempre que sea posible medir presión venosa central para guiar la reposición de la volemia. Tratamiento obstétrico: Se diferencia en relación a si el feto está muerto o si está vivo dependiendo de su viabilidad. La conducta no se diferencia mucho, pués solo persigue, evitar las complicaciones de la madre. Después de las medidas generales ya planteadas, se procede a la inducción del parto, previa amniotomía y sedación de ser necesaria con Meperidina 50 mg por vía IM o EV. En ambos casos si la madre empeora, se presentan trastornos de la coagulación o pasan más de 6 horas de la inducción sin progresión, se realizará cesárea.. Con feto vivo viable Medidas generales previas Amniotomía y cesárea urgente Sólo si el parto transpelviano es inminente porque la dilatación es muy avanzada y no existe sufrimiento fetal, ni trastornos de la coagulación, se permitirá el parto transpelviano. .NEOPLASIAS TROFOBLASTICAS GESTACIONALES
Mola Hidatiforme
Mola Hidatiforme Parcial y Completa
Patología
Clínico
III. Sangramiento del Post parto inmediato, relacionado con el alumbramiento o del post-alumbramiento y puerperio:
Tratamiento
Medidas generales
Con feto muerto y con feto vivo no viable