Embarazo postermino
EMBARAZO POSTERMINO.
El embarazo postérmino constituye una entidad obstétrica muy discutida en la literatura médica, debido a los diferentes criterios empleados con relación al diagnóstico, control prenatal y manejo intraparto.
Concepto.
El embarazo postérmino se define como la gestación que alcanza las 42 semanas ó 294 días desde el primer día de la última menstruación.
Su importancia radica en que se asocia a un incremento de la incidencia en la morbimortalidad perinatal, que alcanza un 3-5% en la semana 43 de gestación.
El embarazo postérmino y los riesgos inherentes al mismo fueron descritos por Ballantyne en 1902, ganando significado esta entidad a finales de 1960.
Embarazo postérmino:
Es aquél que se prolonga más allá de la semana 42 (ó 294 días desde el primer día de la última menstruación).
Embarazo prolongado:
Hace referencia al embarazo que se prolonga más allá de la fecha esperada del parto.
Postdatismo:
Se considera una denominación inadecuada, ya que no define la fecha a la que el término se refiere.
Postmadurez: Es un síndrome específico del retardo del crecimiento intrauterino (CIUR) asociado con una gestación prolongada. Algunos autores emplean el término dismadurez para referirse al recién nacido postmaduro.
Frecuencia.
Sin que se realice una intervención sobre el embarazo, el 10% de los mismos alcanza más allá de la semana 42 (rango reportado entre 3% y 12%).
Etiología.
La causa de la mayoría de los embarazos postérmino es desconocida, presentándose en mujeres saludables con gestaciones normales. Existen algunas evidencias de que el incremento en la edad materna así como la paridad y el reposo prolongado durante la gestación pueden contribuir a la prolongación de la gestación.
Determinadas malformaciones fetales como la anencefalia, la hidroencefalia y la osteogénesis imperfecta pueden también condicionar dicha prolongación.
Otras causas involucradas en la génesis del embarazo postérmino son: La implantación anómala de la placenta, el factor hereditario y la pérdida del equilibrio hormonal al final de la gestación. Para algunos autores la desproporción cefalopélvica también se incluye como un factor etiológico.
Cambios fisiológicos asociados con el embarazo postérmino.
Para el manejo de las gestantes con un embarazo postérmino es esencial el conocimiento adecuado de los cambios que se producen en la placenta, líquido amniótico y en el feto a medida que se prolonga la gestación.
A. Cambios placentarios.
La placenta del embarazo postérmino muestra una disminución y el diámetro y longitud de las vellosidades, necrosis fibrinoide y aterosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.
Estos cambios ocurren simultáneamente con ó precediendo la aparición de infartos hemorrágicos, que son los focos para el depósito de calcio y formación de infartos blancos. Los infartos están presentes en el 10-25% de las placentas a término y en el 60-80% de las placentas postérmino. En éstas, los depósitos de calcio alcanzan 10 g/100 g de tejido seco, mientras que ésto sólo es de 3 g/100 g a término.
B. Cambios en el líquido amniótico.
Con la prolongación del embarazo se producen cambios cualitativos y cuantitativos en el líquido amniótico.
El líquido amniótico alcanza un volumen de 1.000 mL en la semana 38 de gestación, disminuyendo el mismo a 800 mL en la semana 40, 480 mL, 250 mL y 160 mL en las semanas 42, 43 y 44, respectivamente.
Un volumen de líquido amniótico por debajo de 400 mL a partir de la semana 40 se asocia a un crecimiento de las complicaciones fetales.
El mecanismo de producción del oligoamnios en el embarazo postérmino parece ser debido a una disminución en la producción de orina fetal.
Al prolongarse la gestación, junto a la disminución del volumen de líquido amniótico se producen cambios en la composición del mismo. El líquido amniótico se vuelve lechoso, con aspecto nublado, debido a los abundantes fragmentos de vérmix caseoso.
El líquido amniótico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio al mismo que, cuando es espeso, incrementa considerablemente el riesgo fetal.
C. Cambios fetales.
Un 45% de los fetos continúan incrementando su peso a medida que el embarazo se prolonga, pudiendo llegar la incidencia de macrosomía fetal hasta un 43% en la semana 43.
Un 5-10% de los fetos presentarán características de malnutrición intrauterina, constituyendo el grupo de mayor riesgo perinatal.
Condiciones para el diagnóstico del embarazo postérmino.
§ Fecha de la última menstruación (FUM) segura.
§ No historia de trastornos menstruales.
§ No ingestión de tabletas anticonceptivas (ACO) al menos 3 meses antes de la FUM.
§ Correspondencia entre la FUM y el tamaño del útero.
§ Auscultación de los latidos cardíacos fetales entre las 18 y 20 semanas de gestación.
§ El fondo uterino debe estar a nivel del ombligo a las 20 semanas de gestación.
§ Concordancia entre la longitud craneocaudal (LCC) del embrión, medida en el primer trimestre ó entre el diámetro biparietal (DBP) y la longitud del fémur (LF) medidos entre las 20 y 24 semanas, obtenidas por Ultrasonografía, y la FUM.
Complicaciones del Embarazo Postérmino.
1. Sufrimiento fetal ante e intraparto.
El 25% de los embarazos postérmino terminan en cesárea por sufrimiento fetal.
Las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal más comunes son las desaceleraciones variables, que pueden llegar a ser severas, con lenta recuperación y pérdida de la variabilidad, siendo menos frecuente la presencia de desaceleraciones tardías.
La presencia de desaceleraciones está determinada en la mayoría de los casos por las compresiones que experimenta el cordón umbilical por la disminución del líquido amniótico y, en una minoría de los casos, por insuficiencia placentaria.
Algunas consideraciones sobre la cardiotocografía (CTG).
El feto a término y el postérmino tienen una variabilidad incrementada.
En gestantes con embarazo postérmino la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal puede ser la única manifestación de hipoxia fetal, pudiendo ser también el único signo que preceda a la bradicardia fetal y que, frecuentemente, termina con la muerte fetal o neonatal.
La taquicardia severa también ha sido reportada precediendo a la muerte fetal.
2. Macrosomía fetal.
La macrosomía fetal es un hallazgo frecuente en el embarazo postérmino, con el correspondiente incremento de la morbilidad que se observa en los fetos macrosómicos. Se calcula que entre un 34-42% de los fetos postérmino son macrosómicos. En estos casos, la placenta no presenta un grado de madurez total siendo frecuente, también, un volumen aumentado de líquido amniótico.
Los recién nacidos procedentes de un embarazo postérmino presentan un peso medio al nacer de 120-180 g. mayor que el de los nacidos a término, con una incidencia 3 a 7 veces mayor de pesar más de 4.000 g. Este hecho se relaciona con que el feto continúa creciendo y ganando peso, en ausencia de una insuficiencia útero-placentaria, aunque con una velocidad menor.
El diagnóstico de la macrosomía fetal, tanto por medios clínicos como por examen ultrasonográfico no es del todo seguro.
La estimación del peso fetal por ultrasonografía tiene un margen de error de, aproximadamente, 450 gramos (1 libra) y aún más, en una u otra dirección.
Existen problemas técnicos que pueden interferir en la calidad del examen como son la obesidad y el oligoamnios, que incrementarán la inexactitud de las mediciones.
La circunferencia abdominal parece ser el mejor indicador de macrosomía fetal cuando el valor obtenido está por encima de 2 derivaciones estándar sobre la media de una curva preestablecida.
También, las medidas de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen fetal pueden ayudar a evaluar el tamaño fetal, ya que en los fetos macrosómicos suele exceder los 10 mm.
3. Trauma fetal.
La macrosomía fetal que acompaña al embarazo postérmino suele ser causa de traumatismos fetales, siendo la distocia de hombros, con daño del plexo braquial, fractura del húmero o clavícula y la asfixia severa la complicación más temida por el obstetra.
Otras complicaciones que se pueden presentar vienen dadas por los cefalohematomas y fracturas del cráneo.
4. Síndrome de posmadurez.
El síndrome de postmadurez, visto en menos del 20% de las gestantes con embarazo postérmino, se caracteriza por una disminución de la función placentaria con incremento del riesgo de muerte o de daño fetal, aparentemente por hipoxia crónica, por un desequilibrio nutricional o por ambas condiciones.
5. Síndrome de aspiración meconial.
Constituye una complicación severa del embarazo postérmino.
Se presenta con mayor frecuencia si existe un meconio intenso, taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones.
La mortalidad se incrementa en el embarazo postérmino cuando se presenta el síndrome de aspiración meconial.
Cuando todos estos parámetros son analizados, la incidencia del embarazo postérmino no excede el 2%.
Generalmente, en el embarazo prolongado el obstetra, tarde o temprano, en un número de gestantes estará forzado a intervenir, por lo que debe tener formulado un plan estratégico para actuar en estos casos.
Generalmente, la decisión de actuar estará basada en el deterioro del estado fetal. Un 1-2% de los niños experimentan una gran morbilidad por la prolongación del embarazo.
Control perinatológico de las gestantes con embarazo postérmino.
Dado el incremento de la morbimortalidad fetal en el embarazo postérmino, se hace un control estricto del estado fetal.
Una gran parte de los investigadores considera que esta vigilancia debe comenzar a partir de la semana 41, con una frecuencia de 2 veces por semana.
Las pruebas empleadas para el control del estado fetal son las siguientes:
§ Conteo de movimientos fetales.
§ Cardiotocografía no estresada.
§ Perfil biofísico fetal.
§ Prueba de tolerancia a las contracciones.
La finalidad del examen ultrasonográfico es buscar evidencias de insuficiencia placentaria, dadas por: alteraciones del crecimiento fetal, disminución del líquido amniótico y alteraciones de las variables biofísicas del perfil biofísico fetal.
El concepto clásico de que las pruebas de bienestar fetal pueden realizarse semanalmente ha sido cuestionado dadas las evidencias de que, en el embarazo postérmino, el volumen de líquido amniótico puede disminuir de normal a oligoamnios en un período de 24 horas, habiéndose también reportado muertes fetales dentro de las 24 horas siguientes a una cardiotocografía (CTG) reactiva.
Por lo tanto, la frecuencia de las pruebas para el estudio del bienestar fetal debe relacionarse al riesgo de morbimortalidad fetal, riesgo que se incrementa al aumentar la edad gestacional a partir de la semana 41.
Los datos obtenidos por la historia y el examen físico de la gestante, el establecimiento de una edad gestacional correcta, los exámenes ultrasonográficos y los resultados de las pruebas de bienestar fetal, junto al grado de madurez cervical constituyen los factores que determinan la necesidad ó no de terminar la gestación.
Las opiniones en relación a cuándo terminar la gestación varían en la literatura, desde los que la recomiendan cuando el cérvix está maduro (Indice de Bishop igual o mayor de 
hasta los que esperan el inicio espontáneo del trabajo de parto, siempre sin sobrepasar la semana 43, bajo control estricto del estado fetal. Otros proponen, cuando el cérvix no es favorable para una inducción, producir la maduración del mismo, con inducción del parto una vez lograda ésta.