Diabetis en el embarazo

DIABETES  MELLITUS  Y  GESTACION.

CONCEPTO,

La diabetes mellitus puede ser definida como un desorden crónico del metabolismo de los carbohidratos; proteínas y grasas; clínicamente se reconoce por una disminución relativa de  la insulina y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y citoacidosis.

Cuando  los  niveles  de  glicemia  existente son  muy  altos  y  se mantienen durante un largo  periodo de tiempo da como resultado cambios  degenerativos,  micro ó macrovasculares, de gran importancia en diferentes estadios de la enfermedad.

La diabetes incrementa; en el doble, las cifras del infarto del miocardio; el fallo renal es 17 veces  más  frecuente  en los diabéticos y tres veces más frecuente la sintomatología arterial periférica .

La diabetes mellitus en Cuba  está presente en el    % de la población  total.

En el Current ´97  los  Estados Unidos  reportan  en  su  país que 3 a 4  millones de personas utilizaron insulina o hipoglicemiantes orales; se considera que alrededor de 3  millones son tratados solo con dieta y unos 4 millones presentan  algún  grado de variación  en  el test de tolerancia a la glucosa de forma asintomática.

La diabetes, para algunos autores, complica alrededor del 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se reporta que la asociación de diabetes en la gestación es aproximadamente, de 1 en cada 500 gestaciones.

El resultado final de las alteraciones de la gestación en la diabetes está en la disminución en el control de  las  reservas  de  los carbohidratos. Sin  embargo la  gestación ofrece la única oportunidad para detectar la diabetes y puede ser la mejor oportunidad para la prevención y tratamiento  precoz  de  la  diabetes mellitus;  y  esto es fundamental para lograr el bienestar materno- fetal.

La hiperglicemia  afecta  el  desarrollo embrionario  e  incrementa en  6 veces  los defectos congénitos y  se  plantea  que  esta puede ser en 40 % la causa de la mortalidad perinatal en estos casos.

Afortunadamente un control estricto de las hiperglicemias  desde  antes de la concepción ha llevado a   un  descenso  de  la  morbimortalidad  de  estas  gestantes;  hace  20  años   estas gestaciones  eran  una tragedia llegando la mortalidad a un 60 %; en cambio hoy es raro que pase de un 5 %

FISIOPATOLOGIA.

La insulina es una hormona anabólica con un rol crucial en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas; ello promueve la mejor recepción de los aminoácidos, de la  lipogénesis, la glucosa y el almacenamiento del glucógeno.

La carencia de insulina da como resultado hipoglicemia y una lipólisis con elevación de los

ácidos grasos libres y con esto incrementa la formación de cuerpos cetónicos, acetracetatos  y   b  hidrocarburos.

Los niveles elevados de glucosa rompen la capacidad renal de absorción produciendo una diuresis osmótica con deshidratación y pérdida de electrólitos; esa citoacidosis es una amenaza para la vida de la madre y el feto, como resultado de la carencia relativa de insulina.

La hiperglicemia es tóxica para el desarrollo fetal produciendo un incremento de los defectos congénitos en proporción directa con el aumento de la glucosa y muchos de éstos fatales para la vida del recién nacido  o incapacitantes; por lo que se debe prevenir con un buen control preconcepcional en las mujeres conocidas como diabéticas; estas anomalías pueden estar presentes en las primeras 8 semanas de gestación, cuando la mayoría de las mujeres aún no han concurrido a la atención prenatal.

La  hemoglobina  A_1C  es una fracción particular de la molécula de hemoglobina glicosilada y cuando ésta se encuentra alargada en el primer trimestre puede existir un alto riesgo de anomalías congénitas.

Por lo tanto, la educación de todas las mujeres diabéticas es fundamental si se desea tener éxitos en las futuras gestaciones; de aquí la importancia del trabajo de nuestros médicos y enfermeras de la familia en el control del riesgo preconcepcional.

En nuestra América se estima que existen cerca de 30 millones de diabéticos y la mitad de ellos aún sin diagnosticar y sin que tengan conocimiento de su enfermedad y sin tratamiento adecuado; por tanto, en nuestro país donde el Sistema Nacional de Salud tiene una cobertura total y donde a pesar de las dificultades económicas se da una atención diferenciada a los diabéticos : no debemos permitir que una sola diabética planifique su próxima gestación sin un previo control de su enfermedad.

GESTACION NORMAL Y DIABETES MELITUS.

En toda gestación los cambios metabólicos son necesarios para proveer la liberación energética para el desarrollo de la concepción. La combinación de cambios hormonales tempranos en la gestación. los niveles bajos de glicemia, la promoción de depósitos grasos y el incremento del apetito por el aumento de los niveles de estrogénos y progesterona son

los que incrementan la producción y secreción insulínica mientras se incrementa la sensibilidad tisular por la insulina. El resultado es, por tanto, una disminución de la glucosa

en ayunas siendo el máximo alrededor de las 12 semanas y se mantiene sin cambios hasta el parto; el descenso es una media de 15 mg/ dl y los valores normales de una gestantes estarán entre 70 - 80  mg/dl.

Hay también un descenso en los valores post-prandiales; esta acción en la gestación normal protege el desarrolo del embrión de la acción de los niveles altos de glucosa.. En suma, el lactogeno placentario (HPL) y otras hormonas asociadas con la gestación facilita el acúmulo energético materno en el primer trimestre y entonces se asiste a la devirsión energética para el feto al final de la gestación tardia, tal como se incrementan las demandas.

Hay una marcada demanda del metabolismo glucídico materno desde el comienzo de la gestación para proteger al feto en el estado embriogénico, organogénico y de maduración.

En el segundo trimestre los niveles de glicemia estan más elevados.Está facilitada la tranferencia placentaria y el transpore de glucosa  es un sistema activo cuyo comienzo es saturado alrededor de  25o mg/dl ; la glicemia fetal es un 80  %  de la materna pero los niveles de los aminoácidos fetales son  2 ó  3 veces mayores que los maternos pero no tan alto como en la placenta. El metabolismo lípidico muestra un continuo almacenamiento desde la mitad de la gestación y como las demandas  fetales se incrementan hay una movilización aumentada (lipólisis).

El lactógeno placentario (HPL) será el responsable del mantenimiento de la resistencia insulínica y la lipólisis. El HPL también decrece la sensación de hambre y desvia el metabolismo  de los glúcidos para el  metabolismo lípidico en el 3er. trimestre. El HPL es una simple cadena polipéptica secretada por el sincitiotrofoblasto y tiene un alto peso molecular y una vida media de 17 minutos. Los niveles de HPL son elevados durante la hipoglicemia para movilizar los ácidos grasos libres necesarios en el metabolismo energético materno.

El  HPL es una hormona similar a la hormona del crecimiento y actua para la reducción de la afinidad por la insulina por los receptores insulínicos . El efecto en el feto es para conceder niveles elevados y alargados de glucosa por la transferencia placentaria para el desarrollo fetal y minimizar  el uso materno de glucosa. Los niveles de HPL aumentan en el 1er. y 2do. trimestre y se mantienen niveles en meseta en el 3er. trimestre; esta meseta es el resultado normal del decrecimiento nutricional próximo al parto por un decrecimiento hormonal placentario; entonces se inicia un desarrollo enzimático necesario para la maduración fetal y se inicia la liberación de cortisol fetal y hormona tiroidea..

En las gestaciones con niveles de glucosa y nutrientes elevados hay un desarrolllo placentario continúo con un detrimento en la maduración orgánico-hormonal del feto; en breve  feto y madre estan comunicados por la liberación de nutrientes y su utilización.

Los niveles de cortisol aumentados durante la gestación y estimulo de la producción de glucosa endógena y el almacenamiento de glucógeno  y el decrecimiento de la utilización de glucosa.

El  ¨fenómeno alba¨  ( glicemia alta en ayunas para facilitar el metabolismo cerebral) es un hecho marcado en gestaciones normales y aún más en mujeres con ovarios poliquísticos; por lo cual  a estas mujeres se les debe realizar test de glucosa en cuanto inicien una gestación .

Los niveles de proteina  están incrementados 5 ó l0 veces durante la gestación y puede tener su impacto en el metabolismo glucídico; entonces a mujeres hiperprolactinémicas con una gestación temprana debe realizarsele P.T.G..

El crecimiento fetal somático está asociado con las propiedades anabólicas de la insulina y aunque ninguna de las insulinas ( materna o fetal )  cruza la barrera placentaria si se conoce que es necesaria la glucosa y los aminoácidos para que ocurra la liberación de la insulina fetal; así como también va estar regulado por el potencial genético..

El impacto fisiopatológico de los niveles elevados de glicemia materna sobre el feto es producto de los niveles de elevación de la glicemia y la duración de la hiperglicemia.

MANEJO DE LA PACIENTE DIABÉTICA  CONOCIDA PRE-GESTACIÓN.

En este grupo se incluyen a todas las gestantes diabéticas conocidas antes de su embarazo, insulino-dependiente o no.. Se debe realizar su clasificación de acuerdo a  Priscilla White (1965) y modificada por Hare (1977) y que se basa en los factores que pueden modificar el pronóstico de la gestación:

A₁. - Intolerancia a la glucosa previa a la gestación  y/o  diabetes  gestacional.

B.   - Diabetes de inicio en la madurez enfermedad de corta duración (menos de 10 años) y

         sin evidencias de daño vascular.

C_{1. -}  Inicio de la enfermedad entre 10 y 19 años.

C₂ - Duración de la diabetes entre 10 y 19  años.

D₁. - Diabetes de inicio antes de los 10 años.

D₂. - Diabetes de más de 20 años de duración.

D_3. - Calcificación de los vasos de las piernas  ( macroangiopatías )

D₄. - Retinopatía benigna ( microangiopatía )

D₅. - Hipertensión arterial.

 E.  - Calcificación pélvica de los vasos ilíacos o uterinos.

 G.  - Historia de gestaciones perdidas previas. Se añade a las anteriores. Por ejemplo

          AG, CG, etc.

 H.  - Cardiopatía, puede ser asintomática y descubierta por E.C.G. ó  angiografía.

 R.  -  Retinopatía proliferativa.

F-R.-  Nefropatía más retinopatía proliferativa.

 T.   -  Después del transplante.

Debemos aclarar que no se aconseja la gestación cuando existe una retinopatía proliferativa evolutiva o preproliferativa próxima  a  la mácula; cuando existe  nefropatía con insuficiencia renal; si existe cardiopatia isquémica comprobada;  si la hipertensión arterial no se controla y está por encima de 140/90 así como ante la existencia de gastroenteropatía severa.

PRINCIPAL OBJETIVO : CONTROL   METABÓLICO.

El equipo de trabajo para lograr este control  metabólico, debe ser multidisciplinario constituido por obstetras, diabetólogo, neonatólogo ( a partir de las 32 semanas), nutricionistas, psicológos, laboratorio competente asociados a la labor de su médico y enfermera de la familia.

Debe ser  evaluada  de su  estado nutricional  antes de la gestación.

Y  el control metabólico se logrará por :

-- Perfiles glicemicos :  en ayunas, dos horas  después  de almuerzo y comida y a las 3 AM

                                       durante los ingresos establecidosaa.al comienzo de la gestación.

Autocontrol con Glucómetro: antes y después de cada comida y en la madrugada. Esto sería lo ideal.

Las consultas tendrán una frecuencia bisemanal hasta la semana 18  y luego cada 5 días, con mayor periodicidad de acuerdo a su clasificación  o   alguna evolución no favorable y en estas se realizarán medidas terapéuticas básicas.

                                 --EDUCACIÓN: de la gestante sobre su control  metabólico, prevención y            

                             tratamiento de las hipoglicemias, técnicas de aplicación de la insulina   el

                             automonitoreo de la dosis de insulina e importancia de los controles.

                      -- DIETA: adecuada  segun  hábitos,  actividades  físicas   y   nivel  socio-

                          económico;   evitar   ayunos   prolongados;   fraccionamiento  de   los              

                          carbohidratos de acuerdo a la dosís de insulina y en pacientes obesas  no 

                          se deben dar dietas menores de 1500 calorías.

                         -- EJERCICIO FISICO:e valorar su peso y si realizaba   ejercicios

                             antes  de la  gestación, si se indican deben de incorporarse de forma lenta

                             y progresiva. Contraindicándose si incrementa  las contracciones uterinas, si  coexiste   hipertensión   arterial ó  antecedentes de patologías cardiovasculares o renales.

                         --  CONTROL METABOLIC0:    realizando  glicemias  en  ayunas  y  post-                            

                              prandial a las 2 horas y hemoglobina glicosilada pre-embarazo y cada  2

                              meses en la gestación.

                         --   CONTROL ESTADO NUTRICIONAL Y T- A.

INSULINOTERAPIA:--

                         Se utilizará insulina humana  o porcina altamente purificada. La insulinoterapia intensificada que  es  la  que se aplica  en  la  mayoría  de  las  pacientes,   implica  un  mínimo  de  3  a  4 inyecciones   de  insulina  diaria  y  automonitoreo   preprandial  al  menos  4  veces  al   día ( predesayuno,  almuerzo,  comida  y  un  control  nocturno)   para  ir  regulando  la  dosis de insulina ; técnica  que  se  debe  enseñar a  la  paciente.  Es  conveniente una vez por semana monitoreo post-prandial a las 2 horas.

NO USO DE  HIPOGLICEMIANTES  ORALES  EN  LA  GESTACION.

Cálculo de la dosis total de insulina en pacientes  DMNID :  0,6 - 0,7  Uds/Kg/día

                                                                               DMID    :   0,8 - 1,0  Uds/Kg/día

CRITERIOS  DE  BUEN  CONTROL  METABÓLICO:

1.- Glicemias en ayunas o preprandial : entre 70 - 100 mg/dl.

2.- Glicemias 2hs. postprandial:   < 120 mg/dl.

3.- Cetomeria negativa.

4.- Hemoglobina glicolceliada : Hb. A1 ;  Normal ( < 8,5 % ) : Hb A_1C ( < 7,5 % )

5,- Fructosamina : £ 300 mmol/  .

6.- Ausencia de hipoglicemias severas.

Los   criterios  de  interacción   para   estas  pacientes  es  en  la  1ra.  Consulta,  si no  estaba programada  la   gestación,   para   su   control   metabólico,   en   la   semana   34   y    ante  la descompensación metabólica, complicaciones médicas en obstetriciaa o por negligencias de   la paciente.

TERMINACIÓN  DE  LA  GESTACIÓN : -

Se realizará en un centro de nivel de mayor complejidad y se deberá contar con  surfoctante para la atención del R.N..

En una paciente diabética  CONTROLADA   y sin  complicaciones  con  una  ESTRICTA

VIGILANCIA  DEL BIENESTAR FETAL  se  puede esperar su  parto  espontáneo  hasta las  40 semanas  de amenorrea confirmada, pero  sin pasar de este límite.

VIA  DEL  PARTO :--

La via vaginal  o  la  cesárea  se  planeará  igual  que  para   las   pacientes   no  diabéticas ,

realizando en ambos casos antibioterapis profiláctica.

Durante la inducción o el parto espontáneo se debe  realizar intraparto:

                     --control  cardiotocografico.

                     --control  metabólico.

                     --vitalidad  fetal

Para permitir el parto transvaginal no debe  existir  retinopatía  proliferativa,   nefropatia o enfermedad coronaria ; no existir condiciones obstetricas desfavorables;  ni macrosomía o estimado de peso  >4500 gms.

CONTROL  METABÓLICO INTRAPARTO:--

 ( ver manejo de esto en la diabetes gestacional que utilizó tratamiento insulínico ).

TRATAMIENTO  DE  LA  HIPOGLICEMIA :--

Si  se  trata  de  una hipoglicemia leve con frialdad, taquicardia y perspiración, debe resolver con  una taza de leche y se le indica  glicemia . Si esta es inferior a 60 mg/dl  ( 33,3 mml/d ) se administra otra taza de leche y si faltara más de 2 horas para la próxima comida se le debe administrar  dexrosa al 5 %, 100 ml, E:V: ( ± 10 gms.)

En ambos casos se debe valorar el esquema insulínico y disminuir en 2 unidades la dosis de insulina que provocó el accidente.

DIABETES  GESTACIONAL :--

CONCEPTO:-

Es   la  alteración  de  los  hidratos  de  carbono, de  severidad variable, que comienza ó se

reconoce por primera vez durante la  gestación.

El término se aplica independientemente,  de  que  se  requiera insulina ó  que la alteración

persista después de la gestación.

DIAGNÓSTICO:-

Se  diagnostica  la  diabetes  gestacional  cuando se presentan cifras de glicemias en ayunas

( dos ó más ) de 140 mg/dl  (7,7 mmol/c) y si la prueba de la tolerancia  a  la  glucosa   oral

( PTG.O )  es anormal según los criterios de O´Sullivan  y Mahan y los de la O.M.S.

PTG.O valores limites en plasma venoso  (O´Sullivan) Se administran 100 mg de glucosa en 100 ml de agua después de la muestra en ayunas,

                                  Ayunas =  105  mg/dl  ( 5,7  mmol/c )

                                                   1 h =  190     ´´      (10,4     ´´      )

                                         2 h =  165    ´´       ( 9,1     ´´       )

                                         3 h =  145    ´´       ( 7,9     ´´       )

Y según la O.M.S. ( solo se administran 75 mg de glucosa) .

                                    ayunas =  140   mg/dl ( 7,7  mmol/c )

                                         2 h  =  140      ´´              ´´

CLASIFICACIÓN  DE  FREINKEL:-

Se  basa en  la severidad  de la alteración metabólica y se establece por las características   

fenotípicas y genotípicas de las pacientes:

                  Clase  A₁  =  glicemia en ayunas   <  145  mg/dl ( 5,7 mmol/c )

                       Clase  A₂  =  glicemia en ayunas  105 - 129 mg/dl  ( 5,7 - 7,1 mmol/c )

                  Clase  AB  =  glicemia en ayunas   130  mg/dl  ( 7,2  mmol/c )

DETECCIÓN  DE  LA  DIABETES  GESTACIONAL : -

Se realizará glicemia en ayunas y a las  24  semanas y  una  PTG.O  entre las  28  y  las 32

semanas   cuando las gestantes  presentan dos factores de riesgo: siempre que  la  glicemia

sea mayor de 4,4 mmol/ < ( 80 mg/dl ), se realizará  una PTGO en ese momento.

Los factores de riesgo se pueden resumir en los siguientes:

       -- A.P.F. ( De primer grado de consanguinidad)

       -- Antecedentes  obstétricos  desfavorables   ( mortalidad  perinatal  inexplicable  y

           polihidramnios .

       -- Factores   fetales  anteriores  adversos:  macrosomia,  malformaciones  y   hallazgos

           necrapsicos fetal ( hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreaticos ).

       -- Factores metabólicos : Sobrepeso u obesidad ( IMC> 27 ); D.C. en otra gestación

           glucosuria en la mañana.

       -- Edad materna : 30 años ó más.

TRATAMIENTO CONTROL  Y  SEGUIMIENTO.

Los objetivos del control :

El control mínimo que se puede lograr es:

           Ayunas :-- < 100 mg/dl  ( 5,5 mmol/c )

           Pospondrial:-- < 120 mg/dl  ( 6,6 mmol/c )

           Ganancia de peso: Adecuada.

El ideal podría ser:

           Ayunas: -- 70-90 mg/dl  ( 3,8 - 5,0 mmol/c ).

           Pospondrial:                                         

               1 hora:-- 90 - 120 mg/dl ( 5,0 - 6,6 mmol/c )

               2   ´´   :-- 70 - 120 mg/dl ( 3,8 - 6,6 mmol/c )

           Cetruria : -- Negativa.

           Fructosamina: -- Normal ( 250 ).

           Ganancia de peso: -- Adecuada.

Las medidas  terapéuticas  basicas  deben  de estar  sustentadas igual que en  la dibética  ya

diagnosticada  previa a la gestación en :-

           -- Educación de pacientes y familiares.

           -- Plan nutricional.

           -- Actividad física.

           -- Apoyo psicológico.

           -- Insulinoterapia cuando hay hipoglicemias reiteradas en ayunas y/o  porst-pondrial

                                                                                                Agregar  400 Kcal /d

                                                                                                a partir del 2do. Tmstre.

                IMC =  Indice de masa corporal

                 IMC =  Peso . 100 /Talla²

                 Criterio de peso :-  National Academic of Sciencies  Nutrition Research

                                                 Council de E.U.

                 Dieta:  No dar dietas menores de 1500 Cal /d.

SEGUIMIENTO.-

Diabetológico:  Cada  15 días hasta la semana 32 y después cada 7 días; siempre que exista  una evolución satisfactoria.

     Fructosanucia: Lo ideal realizar cada 3 semanas.

      Escribir en H. Cl. : Resultado  del   automonitoreo  de  Benedict  o  glucosa  en  casa.                                              

                                     Aparición de citosis, hipoglicemia. etc.

Obstétrico:  Mensual hasta 28 semanas y luego cada 15 días en consultas especializadas.

     Control del crec. fetal: Por la clínica y por U.S. en cada trimestre de la gestación

     Control del bienestar fetal:-

              -- Conteo de mov. fetales: Contar la madre los movimientos fetales 1 hora                  después de almuerzo y comida  durantes 30 minutos a partir de las 32 semanas de gestación. Se considera patológica una disminución del 50 % mov. fetales.

                    -- CTG. ( Cardiotocografia): Si es factible debe realizarse con una frecuencia semanal a partir de las 32 - 34 semanas. Si el CTG es no reactivo repetir a las 24 horas  y ante 2 CTG no reactivo, realizar perfil biofísico antes de realizar prueba de CTG stresada  ( con oxitocina ). No realizar CTG con glicemias menores de 100 mg/dl.

Criterios  de  Internación.

1.- Cuando se utiliza la insulinoterapia.

                      - Para iniciar el tratamiento

                      - Para optimizar control metabólico

                      - Complicaciones ó intercurrencias

                      - Cuando se cumplan las 38 semanas.

2.- Cuando se cumplan  las 40 semanas si no se usa insulina.

Terminación  de  la  gestación.

Lo  IDEAL  es esperar el  parto  espontáneo,  a  término,  cuando  existe  un  buen   control

metabólico y  los controles  obstétricos de salud  fetal  son  normales;  aunque  no  se  debe

proseguir más allá de las 4o semanas confirmadas.

Si no existe un buen control se debe valorar la interrupción de la gestación así como cuando surjan   complicaciones    complicaciones  o  macrosomia ;  todo  se  debe  considerar   con pruebas  de bienestar fetal, madurez pulmonar y logrando llevarlo lo más cercano posible al término.

Si se decide la interrupción  de  la  gestación antes de las 38 semanas se puede confirmar la

madurez pulmonar realizando test  de L - A:

                   -- Indice lecitinia/ esfingonuelina

                   -- Clements.

                   -- Fosfatidil gricerol.

Si  necesitará  maduración  con  corticoides  (  entre 28 - 34 semanas )  debe  de  realizarse

controles  metabólicos estrictos para evitar la descompensación.

Via  de  interrupción.--

La   diabetes  como  tal  NO ES   una   indicación  de  CESÁREA.  La  via  vaginal   puede realizarse  cuando existe  buen  bienestar  fetal y  las condiciones obstétricas son favorables cuando,  no existen  estos factores,  hay  fracaso de los  métodos  de inducción  o  frente a  la  aparición de  un  sufrimiento  fetal agudo se realizará la cesárea y en todos los casos se hará antibioticoterapia  profilactica.

             - El control metabólico  debe mantenerse entre 70- 120 mg/dl.

             - En pacientes con dieta solo:  Dextrosa al 5 % a 40  g/min ( 125 ml/h ) glicemias cada 4 hs.

             - En  pacientes  con  insulina:  Inducción   iniciada   por  la  mañana  con  2/3  dosis  habitual

             - Mantener  glicemia : 80 -150 mg-dl , realizar glicemia  cada 1 hora.

             - Administrar glucosa e insulina rápida en infusión continúa.

                              Glucosa :10 - 12 g/h  ( en periodo  +  activo   Dext/ al 10 % )

                              Insulina cristalina: 1 - 3 ud/h

Si se decidiera cesárea eleciva por las causas antes referidas  se  realizará  en las primeras

horas de la mañana sin ninguna  indicación  especial  si su  control  ha  sido solo  con  dieta.

Monitoreo glicemico cada 4 horas solo de acuerdo  glicemia.

Si es una paciente con insulinoterapia se decidirá suspender esquema habituel de insulina.

               - Optar por anestesia peridural sino hay contraindicaciones para ella.

               - Mantener glicemia entre 80 - 105  mg/dl

               - Infundir en infusión continúa:

                                 glucosa :  5- 6,5 g/h.

                                 Insulina cristalina : 0,5 - 1 ud / hora.

Después del nacimineto se suspenderá la infusión y se continuará con Dextrosa al 5 %

a 40 gotas/min. (125 ml/h) y las 12 horas comenzar dieta liquida y a partir de las 8 horas

agregar potasio. Realizar glicemias  cada 4 horas.

PUERPERIO :

Realizar glicemia cada 12 horas las primeras 72 horas para ver si persiste la diabetes

mellitus   post-parto  aunque  casi  siempre la diabetes gestacional  se  revierte  post -

nacimiento.

Cuidados post - natales :

En este periodo tanto los gineco - obstetras como los especialistas de M. G. I. deben

 conocer como manejar a estas pacientes que presentaron  una  diabetes    gestacional  y

sobre todas aquellas que necesitaron utilizar insulina como tratamiento.

Se plantea que aquellas que recibieron insulina y mantienen después del parto las glicemias

alteradas deben continuar con dosis de  insulina  que  se  ajustarán  durante  el  peíodo  de

ingreso del puerperio. No se puede utilizar hipoglicemiantes orales durante la lactancia

materna.

Debe  quedar bien aclarado que para ella planificar una nueva gestación debe consultar a su

médico de la familia,  gineco - obstetra  y / o  clínico  de su  área  como si se tratará de una

diabética, y  por  tanto, debe estar normopeso y  con cifras normales de glicemia.

Desde el alta y en las consultas de puerperio de su área y de puericultura de su hijo debe

recibir consejos anticonceptivos de acuerdo a su edad, paridad   y  evaluación  de  como

evolucionó la geswtación que acaba de finalizar.

En algunos centros de salud se podrá realizar anti - cuerpos anti - islotes y anti - GAD para

poder dirigir la conducta preventiva adecuada.

Además la paciente se reclasificará post - parto y se planteará el diagnóstico de diabetes

mellitus si después de éste presenta en más de una  oportunidad  glicemias  en  ayunas

ìgual o mayor de 140 mg / dl.

Si las glicemias en ayuna son menores de 140 mg./dl  se realizará  una  P.T.G.O. a   las

6  semanas  de parida con 75 gramos de glucosa  teniendo  en cuenta el valor a las dos

horas post - pandrial.

Los resultados darán una nueva clasificación :

                   P.T.G.O.     normal       Anormalidad previa a la glucosa.

                   P.T.G.O.     alterada     Tolerancia alterada a la glucosa o diabetes mellitus.

En aquellas mujeres que normalizaron su metabolismo después del parto se les recomendará

por su médico de la familia mantener el peso ideal, ejercicios sistémicos, dieta adecuada,

evitar medicamentos que alteren su metabolismo, prevenir todo tipo de sepsis, y realizarle

controles glicémicos periódicos.