Alteraciones del Líquido amniótico

LIQUIDO AMNIÓTICO

El líquido amniótico desempeña un importante papel en el crecimiento y desarrollo fetal. Las alteraciones del volumen del mismo pueden interferir directamente en el desarrollo fetal causando anomalías estructurales como la hipoplasia pulmonar, pueden ser un signo indirecto de un defecto del tubo neural o de anomalías gastrointestinales o de un trastorno fetal como la hipoxia.

El líquido amniótico rodea y protege el feto dentro de la cavidad uterina, proporcionándole un soporte frente a la constricción del útero grávido, permitiendo sus movimientos y crecimiento, protegiendolo de posibles traumas externos. El es necesario para el desarrollo y la maduración de los pulmones fetales, para el desarrollo normal de los miembros al permitir movimientos de extensión y flexión previendo la contractura de las articulaciones, mantiene la temperatura corporal del feto y contribuye a mantener la homeostasis fetal de líquidos y electrolitos.

El líquido amniótico cumple importantes funciones entre las que se encuentran:

- Brindar al feto un medio óptimo para su desarrollo, permitiéndole moverse libremente, favoreciendo así el desarrollo de su sistema músculo-esquelético.

- Contribuye a evitar la compresión del cordón umbilical y la placenta durante los movimientos fetales protegiendo al feto de compromisos vasculares y nutricionales.

- Protege al feto y al cordón umbilical de la compresión producida por las contracciones uterinas durante el embarazo y el trabajo de parto.

- Desempeña un papel importante en el desarrollo de los pulmones fetales.

- Tiene propiedades humectantes y bacteriostáticas ayudando éstas últimas a proteger al feto de las bacterias que pueden penetrar en la cavidad amniótica.

- Mantener una temperatura estable en la cavidad amniótica.

Su formación y el mantenimiento de un volumen adecuado reflejan la integridad de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal, y renal fetales.

El volumen del líquido amniótico se mantiene en un equilibrio dinámico, entre el líquido que entra y sale del espacio amniótico a través de múltiples vías.

El conocimiento creciente de la producción y regulación del líquido amniótico ha contribuido a proporcionar una mayor percepción del desarrollo y bienestar fetal, brindándole al clínico la expectativa de poder predecir algunos problemas en el embarazo.

Los mecanismos de producción, consumo, composición y volumen de líquido amniótico dependen de la edad gestacional. Durante la primera mitad de la gestación el LA se deriva de los compartimentos materno y fetal.

Durante el primer trimestre la mayor fuente de líquido amniótico es la membrana amniótica. El agua cruza la membrana libremente sin mecanismo de transporte activo por lo que la producción de líquido en la cavidad amniótica es más probable que se efectúe por transporte activo de electrolitos y otros solutos por el amnios con difusión pasiva de agua en respuesta a los cambios en la presión osmótica .

El amnios puede también sintetizar proteínas para su secreción dentro de la cavidad amniótica (4).

Al final del primer trimestre e inicios del segundo a medida que el feto y la placenta se diferencian, desarrollan y crecen, aparecen otras vías de producción y reabsorción de líquido amniótico dentro de los que se incluyen el paso del líquido a través del corion frondoso y piel fetal, producción de orina fetal, deglución fetal y absorción gastrointestinal.

En el corion frondoso hay un intercambio libre de agua entre la sangre fetal y el líquido amniótico a través del amnios. La piel fetal es permeable al agua y a algunos solutos permitiendo un intercambio directo entre el feto y el líquido amniótico hasta las semanas 24-26 en que se produce la queratinización de la piel fetal, haciendola impermeable al intercambio de agua y solutos.

La producción de orina fetal y la deglución comienzan alrededor de las 8-11 semanas de gestación convirtiéndose en la mayor “vía” de producción y reabsorción de líquido amniótico desde la mitad del segundo trimestre hasta el término.

A las 25 semanas el feto produce 100 ml de orina por día, alcanzando al término de la gestación de - 700ml por día, declinando esta producción después de la semana 40.

La reabsorción de líquido amniótico por la deglución fetal y absorción gastrointestinal se incrementa a medida que progresa la edad gestacional llegando a ser de 200 a 500 ml por día al término de la gestación (2.4). El volumen de LA que el feto deglute cada día se incrementa hasta las 28-30 semanas y aunque el feto puede llegar a deglutir hasta 1000 ml por día al término de la gestación, la deglución fetal remueve solo el 50% del líquido producido por la micción fetal. El líquido deglutido es absorbido por el tracto gastro-intestinal y es bien reciclado al espacio amniótico a traves de los riñones o transferido al compartimiento materno a través de la placenta.

El sistema respiratorio fetal puede proporcionar un mecanismo para la producción y reabsorción de líquido amniótico aunque la contribución exacta de este sistema es desconocida. El líquido amniótico puede ser absorbido o excretado a través de los capilares alveolares o la tráquea. Algún intercambio de líquido alveolar con el amniótico ocurre como se manifiesta por las concentraciones incrementadas de los fosfolípidos pulmonares en el líquido amniótico a medida que el embarazo progresa (5).

Tanto el mecanismo de producción como la composición del líquido amniótico cambian con el progreso de la edad gestacional. En el primer y segundo trimestre la producción de líquido es debida primariamente al flujo pasivo de agua a través de las membranas o la piel fetal, posteriormente el líquido amniótico se vuelve muy similar a la orina fetal volviéndose hipotónico con relación al suero materno y fetal desde el segundo trimestre. Las concentraciones de CI y Na disminuyen y las de urea y creatinina aumentan.

VOLUMEN DE LIQUIDO AMNIOTICO A TRAVES DE LA GESTACIÓN (4.7)

Al final del

Al final del 1er. Trimestre... Aproximadamente 60 ml con rango entre 35 y 100 ml.

16 semanas .......................... 200 ml con rango entre 125-300 ml.

20 semanas .......................... 250-500 ml.

33-34 semanas ..................... 1000 ml.

A término ............................. 900 ml con un amplio rango entre 500 y 1200 ml.

Postérmino ........................... 500 ml con rango entre 200 y más de 1000 ml.

Además de su relación con la edad gestacional el volumen de líquido amniótico se correlaciona también con el peso fetal y placentario. Los fetos pequeños para su edad gestacional tienden a tener un volumen de líquido amniótico menor, mientras que los grandes para la edad gestacional tienden a tener el volumen de líquido amniótico incrementado.

Existen además factores maternos que contribuyen a modular el volumen de líquido amniótico. El volumen del líquido amniótico se correlaciona con el volumen del plasma materno, relación que es mediada predominantemente por el feto. Alteraciones en la hidratación de la gestante llevan a cambios en el movimiento del líquido hacia dentro o desde el feto. Esto puede afectar la producción de orina y por consiguiente el volumen de líquido amniótico. Una hidratación materna aumentada lleva a una hidratación fetal incrementada con aumento de la orina fetal y por consiguiente un aumento del volumen de líquido amniótico (10,11). La deshidratación materna está asociada con oligoamnios que retorna a lo normal al hidratar a la gestante.

También el líquido amniótico proporciona un reservorio para la homeostasis de la hidratación fetal. Los fetos con exceso de agua transfieren líquido al espacio amniótico, mientras que los fetos deshidratados pueden conservar agua deglutiendo más líquido amniótico, absorbiendo más agua a través del tracto gastrointestinal y reduciendo la producción de orina.

TRASTORNOS DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El diagnóstico de las alteraciones del volumen del líquido amniótico se basa en:

- Palpación abdominal

- Medición de la altura uterina

- Examen ultrasonográfico

Polihidramnios:

Se define el polihidramnios cuando el volumen de líquido amniótico sobrepasa los 2000 ml en el tercer trimestre de la gestación. Puede ser causado por una variedad de trastornos maternos, fetales o puede ser idiopático.

El 20% de los polihidramnios son de causa fetal (anomalías del sistema nervioso central o gastrointestinales), el 20% de causa materna y el 60% idiopáticas.

Cuando el polihidramnios es severo es probable que la causa del mismo sea fetal.

Causas de polihidramnios

Fetales (20%)

·      Defectos del tubo neural

·      Anomalías gastrointestinales: atresia esofágica, obstrucción duodenal o del intestino delgado proximal.

·      Lesiones torácico-diafragmáticas:

·      enfermedad adenomatoidea del pulmón

·      hernia diafragmática

·      quilotórax

·      masa mediastinal

Otras:

·      nanismo tanatofórico

·      otras displasias óseas

·      tumores faciales

·      labio leporino

·      paladar hendido

·      hidropis no inmunológico

·      higroma quístico

Maternas (20%)

·      Diabetes mellitus mal controlada

·      Isoinmunización Rh

Idiopático (60%)

Clasificación del Polihidramnios

Este se clasifica en agudo, que constituyen el 2% de los polihidramnios. Se presenta en el segundo trimestre de la gestación, asociándose muy frecuentemente a malformaciones fetales severas a parto pretérmino y a una morbimortalidad perinatal muy elevada.

Polihidramnios crónico: Constituyen el 98% de los polihidramnios. Se presenta en el tercer trimestre de la gestación y aunque los riesgos materno-fetales son menores que en los polihidramnios agudos, son más elevados que los del embarazo normal.

La mayoría de los polihidramnios son ligeros o moderados en severidad y casi siempre idiopáticos cuando el plihidramnios es severo y no se descubre una causa fetal, debe considerarse la repetición del examen ultrasonográfico.

Complicaciones del Polihidramnios

- Parto pretérmino con o sin ruptura prematura de membranas.

- Hematoma retroplacentario

- Presentaciones anómalas

- Inserción baja placentaria

- Alteraciones de la dinámica uterina

- Prolapso del cordón umbilical

- Atonía uterina

- Hemorragia post parto

- Trastornos respiratorios maternos

Diagnóstico clínico del Polihidramnios

Los mayores síntomas que acompañan al Polihidramnios son de causa puramente mecánica que resultan principalmente de la compresión ejercida por el utero sobredistendido sobre estructuras adyacentes.

Las gestantes con polihidramnios agudo pueden llegar a presentar disnea severa siendo solo capaces de respirar en posición vertical en casos extremos.

La compresión del sistema venoso por el útero sobre distendido es la causa del edema que pueden presentar los gestantes y que aparece en los miembros inferiores, vulva y abdomen inferior, siendo por otra parte rara la oliguria.

Las gestantes con polihidramnios crónico toleran la distensión abdominal con relativamente pocas molestias.

El examen físico mostrará un útero muy aumentado de tamaño para la edad gestacional (“signo de más”), existiendo dificultad para palpar las partes fetales y auscultar los latidos cardiacos del feto, dificultad que se incrementa en los casos de polihidramnios severo.

El diagnóstico diferencial se establecerá con los quistes gigantes de ovario, tumoraciones renales y la ascitis, donde los estudios radiológicos y sonográficos establecerán el diagnóstico definitivo.

Opciones terapéuticas en casos de polihidramnios.

Raramente es posible la corrección de la causa básica del mismo. Un ejemplo de posible corrección es en casos de taquicardia supraventricular fetal, en que la conversión de la misma a un ritmo sinusal normal trae el consiguiente retorno del líquido amniótico aumentado a niveles normales.

También el polihidramnios asociado a la infección fetal por parvovirus desaparece con la terapéutica específica para dicho virus.

Cuando el polihidramnios se asocia a una malformación congénita, los esfuerzos solo pueden ir en caminados a disminuir el líquido amniótico mediante la amniocentesis con la finalidad de prevenir la ruptura de membranas y el parto pretérmino.

Sin embargo la necesidad de repetir el proceder y los riesgos que el mismo conlleva hace que la amniocentesis no sea aceptada como terapéutica del polihidramnios por muchos investigadores, limitándose el proceder a casos muy específicos.

La indometacina se ha venido empleando en los últimos años en el tratamiento del polihidramnios, observándose que el mismo recurre después de suspender el tratamiento. Los efectos del medicamento sobre el feto (cierre precoz del ductus arterioso) hacen que la administración del mismo se limite a cursos de 48 horas y a no administrarla después de las 32 semanas de gestación.

Oligoamnios

Se denomina así la disminución patológica del líquido amniótico para una determinada edad gestacional. En el embarazo a término se considera que existe un oligoamnios cuando el volumen de líquido amniótico es inferior a 500 ml. Puede ser causado por una variedad de condiciones en las que la producción de orina fetal está disminuida.

El oligoamnios severo que aparece en el segundo trimestre puede llevar a una serie de anomalías fetales debido principalmente a la presión que ejerce la pared uterina sobre el feto, entre las que se incluyen hipoplasia pulmonar, anomalías faciales, y de posición de los miembros. Estas anomalías constituyen el llamado Síndrome de Potter (si hay agenesia renal) o Sequencia de Potter si la causa del oligoamnios es otra. El daño fetal será proporcional al tiempo de exposición del feto al oligoamnios incrementándose considerablemente el mismo cuando la exposición al oligoamnios dura más cuatro semanas.

Oligoamnios

Condiciones asociadas al oligoamnios

Fetales

Sufrimiento fetal crónico

- CIUR

- Embarazo prolongado

Malformaciones renales

- Agenesia o hipoplasia renal

- Riñones poliquísticos

- Valva de uretra posterior

Ruptura prematura de membranas

Cromosomopatias

Maternas      Insuficiencia Placentaria

                        - Hipertensión arterial

                        - Anticuerpos antifosfolipidos

                        - Enfermedades del colágeno

                        - Diabetes

                        - Hipovolemia

Drogas          Inhibidores de la prostaglandinas

                        - Indometacina

                        - Iboprufeno

                        Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

                        - Captopril

                        - Enalapril

Cuando el oligoamnios aparece en el tercer trimestre generalmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crónico. La hipoxia fetal trae como consecuencia una redistribución del flujo sanguíneo. Un estímulo simpático va a producir una vasoconstricción a nivel renal con disminución del filtrado glomurular y por tanto de la producción de orina.

Oligoamnios: Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico se basa principalmente en la palpación abdominal, mediante la cual, las partes fetales son fácilmente palpables. El feto aparece comprimido por las paredes uterinas.

La medición de la altura uterina, se corresponderá con “un signo de menos” o tres centímetros o más por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.

Complicaciones producidas por el oligoamnios.

- Compresión de la cabeza fetal y del cordón umbilical.

- Sufrimiento fetal.

- Presencia de meconio en líquido amniótico.

- Infección corio-amniótica.

- Incremento de la morbi-mortalidad perinatal.

Manejo del oligoamnios sospechado por la clínica.

Examen ultrasonográfico:

- Confirmar la sospecha clínica

- Descartar malformaciones congénitas

- Evaluar el crecimiento fetal

- Evaluar el bienestar fetal

Monitoreo electrónico fetal: Si se considera que el feto ha alcanzado la viabilidad se realizará para el diagnóstico de hipoxia fetal crónica una vez descartada la presencia de una malformación fetal.

Amnioinfusión: Se puede realizar con el objetivo de evitar la compresión fetal y para favorecer la visualización de las estructuras fetales.

Se recomienda repetir el proceder siempre que el ILA sea   <  5.

Amniocentesis: para evaluar madurez pulmonar.

Cordocentesis: para el estudio cromosómico del feto.

Determinación sonográfica del volumen de líquido amniótico

El establecimiento del volumen de líquido amniótico de manera semicuantitativa es ahora común en la práctica clínica.

La medida precisa de dicho volumen es problemática dada la complejidad de calcular el desplazamiento de un objeto irregular (el feto) en un contenedor no uniforme (el útero) necesitándose de técnicas invasivas para esa finalidad que las hace poco útiles en la práctica clínica.

La determinación del volumen de líquido amniótico debe ser un componente de cada sonograma obstétrico, particularmente en el segundo y tercer trimestre de la gestación.

En la práctica clínica lo frecuente es clasificar el líquido amniótico en normal, polihidramnios u oligoamnios.

Varios métodos se han propuesto para clasificar el líquido amniótico en un examen ultrasonográfico, los que se señalan a continuación:

·      Impresión subjetiva del observador

·      Medida de un solo lago

·      Medida de los cuatro cuadrantes o índice de líquido amniótico

·      Técnica de los dos diámetros de un lago

Impresión subjetiva del observador:

Se basa en la observación de la cantidad de líquido amniótico dentro de la cavidad uterina y que rodea al feto.

El volumen de líquido amniótico es determinado por la cantidad relativa de líquido libre de ecos en la cavidad amniótica comparada con el espacio ocupado por el feto y la placenta categorizando así el volumen de líquido amniótico como normal, disminuido o aumentado.

En la práctica empleando esta técnica el volumen de líquido amniótico se clasifica en normal, disminuido o incrementado para una determinada edad gestacional. El volumen de líquido amniótico puede después subclasificarse usando categorías como oligohidramnios o polihidramnios moderado, severo. Es un método rápido que necesita de una gran experiencia del observador. El no proporcionar un resultado numérico no permite una evaluación progresiva del volumen de líquido amniótico.

Este concepto fue redefinido por Crowley limitando la observación a áreas alrededor de las extremidades fetales,  considerando que el volumen de líquido amniótico era normal, si un espacio libre de ecos podía ser demostrado entre los miembros fetales o entre estos y el tronco fetal o la pared uterina. La ausencia de este espacio de líquido en las zonas descritas se consideró expresión de un volumen de líquido amniótico reducido, no siendo el método capaz de determinar la presencia de un polihidramnios.

Para algunos autores no existen diferencias significativas para predecir el retardo del crecimiento intrauterino entre esta técnica y la del lago único.

MEDIDA DE UN LAGO UNICO

Consiste en medir la profundidad vertical máxima del mayor lago de líquido amniótico observado.

Una medida por encima de 8 cm define el concepto de polihidramnios, mientras que si aquella es de <1cm se considera que existe oligoamnios.

Para Doubilet, es simple y fácil de realizar pero tiene poca validez matemática. El volumen de una figura simple, como una esfera o un cubo, está directamente relacionada y puede ser calculada de una simple medida. Por lo contrario, el volumen de una figura altamente irregular como la que ocupa el líquido amniótico no puede ser calculada de o aún ni siquiera aproximada, por, una sola medida.

Además, el lago puede variar en su tamaño por los cambios de posición fetal. A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un oligoamnios.

Esta técnica no toma en consideración las variaciones del líquido amniótico con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificación del volumen de líquido amniótico.

Medida de los cuatro cuadrantes (índice de líquido amniótico)

Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes por dos líneas: una vertical y otra horizontal a través del ombligo. El transductor sobre el abdomen materno a lo largo del eje longitudinal perpendicular al suelo. Se calculan los diámetros verticales de los lagos más grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores obtenidos. Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el índice de LA se limita a la suma del más grande a la derecha e izquierda  de la línea media.

Cuando esta suma es menor de 5cm se considera que existe oligoamnios y si es superior a 20cms estamos en presencia de un polihidramnios.

Es también una técnica rápida que da una mejor valoración que el lago único del volumen de líquido amniótico.

Cambios en la posición fetal y variaciones del volumen del líquido amniótico según la edad gestacional pueden limitar el valor de esta técnica.

Es recomendable para su uso emplear una gráfica previamente establecida de valores según edad gestacional (Moore y Cols, 1990).

Myles y Strassner consideran que el volumen actual puede ser de más valor que la distribución del líquido amniótico en la cavidad uterina. Estos autores hallaron que cuando existía mayor cantidad de líquido amniótico en los cuadrantes superiores era mayor la incidencia de resultados perinatales desfavorables.

La técnica de los dos diámetros de un “Lago”

Constituye una variación de la del “Lago” único consiste en identificar el “lago” más grande de líquido amniótico, midiendo sus dimensiones vertical y horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm² se consideró existía un oligoamnios y un polihidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm² , considerando su autor que esta técnica constituye una alternativa a las de las cuatro cuadrantes o a la del “lago” único.

En resumen diversos estudios han mostrado que aunque las técnicas semicuantitativas para establecer el volumen de líquido amniótico no miden seguramente el volumen real del mismo ellas son reproducibles y proporcionales al volumen actual de líquido amniótico; siendo el índice de líquido amniótico preferido por varias razones entre las que se encuentran que esta técnica representa la suma acumulativa de varias mediciones, está estandarizada para reducir las variaciones interobservadores, y proporciona una medida semicuantitativa del volumen de líquido amniótico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo.

Estimaciones sonográficas del volumen de líquido amniótico.

Técnica                        Normal             Polihidramnios        Oligoamnios Dudoso     Oligoamnios

Lago único                  2-8 cm                     > 8 cm                        1-2 cm                            < 1 cm

Dos diámetros            15.1-50 cm²            > 50 cm²                    ___                                  <  15 cm²

de un lago

ILA                                8.1-24 cm                > 24 cm                     5.1-8 cm                         <  5 cm

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.

El principal objetivo de la comunidad es promover la salud y el desarrollo normal y completo del individuo. Una nueva concepción perinatológica de la obstetricia contemporánea impone distintos enfoques buscando mejorar la calidad de vida de los infantes.

El crecimiento fetal normal puede ser definido como aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias y que da como producto final un recién nacido a término con su potencial genético expresado totalmente. Como es difícil conocer este potencial genético intrínseco, el diagnóstico del crecimiento fetal normal se ha basado en la comparación de medidas antropométricas de los recién nacidos con problemas con las obtenidas en los recién nacidos sanos, confeccionando curvas de crecimiento fetal, que están en función de la edad gestacional y que han sido construidas con medidas obtenidas de recién nacidos con diferentes edades gestacionales.

Resulta entonces que el evento del bajo peso al nacer y específicamente el recién nacido hipotrófico o distrófico es la consecuencia de un insuficiente mecanismo de desarrollo intrauterino fetal. Mejorarlo se convierte en un problema multifactorial y multidisciplinario. La mortalidad es de 4 a 10 veces mayor en neonatos con retardo del crecimiento que entre los de peso adecuado para su edad gestacional. Tienen más riesgo de sufrir fenómenos hipóxicos, de hipoglicemia neonatal, policitemia y alto riesgo de trastornos neurológicos y de su desarrollo a largo plazo.

A pesar de las múltiples investigaciones, el conocimiento de los mecanismos y la dinámica del desarrollo fetal anormal es desconocida. La creación de modelos de investigación para el estudio de la fisiopatología de los disturbios del crecimiento fetal han presentado limitaciones, ya que al ser realizados en animales de experimentación, existen obvias dificultades para extrapolar las conclusiones obtenidas, al ser humano.

Promedio de peso fetal según la edad gestacional.

28 semanas: 1.000 gramos.

32 semanas: 2.000 gramos.

36-38 semanas: 3.000 gramos.

La ganancia promedio entre las 32 y 36 semanas es de 210-245 g. semanales, disminuyendo a 50-100 g. semanales entre las semanas 38 y 40.

El crecimiento apropiado del feto depende de:

1. Determinantes genéticos normales

2. Parámetros ambientales normales.(Importancia de la comunidad)

3. Nutrientes suficientes aportados por la circulación materna, a través del común denominador que es la placenta.

Si alguno de los factores mencionados es anormal, puede afectar el crecimiento del producto; ello se manifiesta por retardo morfológico-asimétrico o simétrico del crecimiento intrauterino.

Concepto de CIUR.

La definición más comúnmente empleada es la que considera como CIUR aquél recién nacido cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del 10º percentil de una curva preestablecida que relaciona peso y edad gestacional.

Es necesario diferenciar, desde el punto de vista conceptual, el feto pequeño para la edad gestacional del verdadero retardo del crecimiento, en el que un proceso patológico intrínseco o extrínseco modifica el potencial genético del crecimiento fetal. Además, no todos los fetos con CIUR son pequeños para la edad gestacional cuando se comparan con las curvas de normalidad, dado que un feto con un potencial genético que le permitiera alcanzar un peso determinado, sin embargo, no lo alcanza aunque el peso se mantenga dentro de percentiles incluso normales, es un CIUR a pesar de un peso adecuado para su edad gestacional.

El CIUR constituye el 3% de todos los nacimientos.

Se estima que la proporción de CIUR en una población determinada varía en función de que se calcule la edad gestacional a partir del primer día de la última menstruación o a través de mediciones ultrasonográficas. Con el primer método de cálculo de la EG, la incidencia de CIUR puede llegar a un 20% y con el segundo, la incidencia disminuye al 5%.

Clasificación del CIUR.

Clasificación Clínica.

·              Simétrico o Tipo I

·              Asimétrico o Tipo II.

·              Intermedio o Mixto.

Esta clasificación es el resultado de la incorporación a la clínica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descritas por Winnick.

Clasificación Etiológica.

·              Causas Intrínsecas.

·              Causas Extrínsecas.

·              Causas Mixtas.

·              Causas Idiopáticas.

El CIUR Simétrico o Tipo I se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular, que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal, se produce un daño con disminución del número total de células. En este tipo de CIUR se produce un crecimiento simétrico proporcional de la cabeza, del abdomen y de los huesos largos.

En la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, que ocurre entre las 17 y 32 semanas de gestación, una lesión en este período produce un CIUR Intermedio o Mixto: si la lesión es precoz, produce un CIUR simétrico, por mayor afectación del componente hiperplásico; si el daño es tardío, se producirá un CIUR asimétrico, por alteraciones del componente hipertrófico.

En el retardo simétrico, el feto es proporcionalmente pequeño para su edad gestacional. El cuadro se identifica en fases más tempranas de la gestación, suele aparecer antes de las 28 semanas y se acompaña de retardo en el crecimiento del cuerpo y el encéfalo, acompañándose de trastornos más graves. Campbell señaló tal anomalía aproximadamente en un 25%.

En la tercera fase, o de hipertrofia celular, que se presenta a partir de la semana 32 durando 8 semanas, con el mayor incremento del peso fetal, la insuficiencia útero-placentaria es la responsable de la alteración del crecimiento fetal, dando lugar al CIUR asimétrico, caracterizado por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen fetal.

El retardo asimétrico constituye como promedio el 66% de todos los retardos; en ellos, el feto crece normalmente hasta el 3^er trimestre, a partir del cual se produce una disarmonía entre el crecimiento del abdomen y la cabeza.

Se piensa que el cuadro depende en gran medida del aporte inadecuado de sustratos y de oxígeno como consecuencia de la deficiencia en el riego placentario.

Los fetos con retardo asimétrico muestran al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia, hipoglicemia, hipoproteinemia y circunferencia cefálica que suele ser normal para la edad gestacional, dado por el mecanismo de protección del cerebro fetal.

Etiología del Retardo del Crecimiento Intrauterino.

Causas del CIUR Simétrico.

A. Procesos de tipo Intrínseco.

1.  Causas genéticas que actúan afectando el potencial de crecimiento.

Constituyen el 40% de las causas (20% de origen materno y 20% de origen fetal).

a)  Peso de la madre al nacer.

b)  Sexo fetal femenino.

c)  Alteraciones cromosómicas (2-5%).

Los fetos con CIUR sin anomalías congénitas tienen un riesgo de alteraciones cromosómicas de un 2%, y con anomalías congénitas tienen un riesgo del 31%.

2.  Anomalías congénitas.

Se presentan en el 22,4% de los fetos con CIUR. Los fetos con CIUR tienen un riesgo de un 8%, aproximadamente, de presentar anomalías congénitas mayores.

a) Anomalías del SNC.

b) Anomalías del Aparato Digestivo.

c) Anomalías Génito-Urinarias.

d) Anomalías Esqueléticas.

e) Anomalías Cardíacas.

f) Anomalías del Tejido Conectivo.

g) Anomalías Craneofaciales.

h) Arteria Umbilical única.

B. Procesos de tipo Extrínseco.

1.  Infecciosos: En el primer y segundo trimestre se asocian a CIUR simétrico y malformaciones fetales, no así en el tercero.

a)  Virales (0,5-1%):

·              Citomegalovirus.

·              Herpes Zóster.

·              Rubéola.

·              Herpes simple.

·              VIH.

b)  Bacterianas:

·              Listeriosis.

·              Tuberculosis.

c)  Espiroquetas:

·              Sífilis.

d)  Parasitarias:

·              Toxoplasmosis.

·              Malaria.

2.  Agentes Teratogénicos: El CIUR se presenta asociado a síndromes malformativos específicos para cada droga:

a)  Antagonistas del ácido fólico.

b)  Antiepilépticos.

c)  Anticoagulantes orales.

d)  Tetraciclinas.

e)  Alcohol.

f)  Tabaco.

g)  Drogas.

El consumo excesivo y constante de alcohol en el primer trimestre se asocia a malformaciones fetales, mientras que cerca del término se asocia, con más frecuencia, a trastornos en el peso fetal.

También, el consumo de tabaco de manera continuada se asocia a CIUR simétrico. Los mecanismos por los que el tabaco produce un retardo del crecimiento no están bien establecidos, considerándose que actúan a través de una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, de la nicotina, del monóxido de carbono, de cianuros y tiocianatos.

Causas del CIUR asimétrico.

El CIUR asimétrico es el resultado de una insuficiencia placentaria secundaria a causas extrínsecas:

a) Hipertensión Arterial.

b) Enfermedades del Tejido Conectivo.

c) Anemia.

d) Todo aquel proceso que dificulta una correcta vascularización de la unidad feto-placentaria (cardiopatías, sobre todo cianóticas, miomas, etc.).

Según Cabero, una gran parte de CIUR asimétrico son secundarios a uno o a la combinación de los siguientes factores:

·              Composición inadecuada de la sangre materna.

·              Modificaciones en el flujo útero-placentario.

·              Trastornos en el transporte en la placenta.

En el primer factor se incluyen las causas maternas que alteran el aporte de elementos nutritivos (aminoácidos, proteínas, etc.) o que alteran el transporte de oxígeno: Anemias, Hemoglobinopatías, Hábito de fumar, Cardiopatías, Enfermedades pulmonares restrictivas.

En el segundo factor se incluyen: Hipertensión arterial, Hipertensión gestacional, Diabetes.

Diagnóstico del Retardo del Crecimiento Intrauterino.

Para el diagnóstico clínico del retardo del crecimiento fetal se deben tener en consideración los siguientes aspectos:

1.  Clasificación morfológica del retardo del crecimiento intrauterino.

2.  Identificación de la embarazada en peligro del retardo del crecimiento. El 40% de las gestantes con CIUR no tienen factores de riesgo conocido.

3.  Valoración precisa de la edad gestacional. Hay que considerar de alto riesgo a aquellas con FUM insegura.

4.  Valoración clínica y ultrasónica seriada del crecimiento en función de la edad gestacional.

El Crecimiento Intrauterino Retardado tiene una incidencia del 3 al 10%, dependiendo la misma de los criterios diagnósticos empleados. De estos recién nacidos las dos terceras partes se clasifican con un retardo asimétrico. Existen diferencias de criterio entre los autores para clasificar el tipo de retraso del crecimiento. Por ejemplo, Ott plantea que tanto el peso al nacer como el índice ponderal no define necesariamente si un niño recién nacido ha alcanzado o no su potencial de crecimiento.

A. Datos Clínicos.

1.   Anamnesis

Se realiza, cuidadosamente, para detectar la presencia de factores de riesgo relacionados con el retraso del crecimiento.

En este sentido, tiene especial interés el nacimiento previo de hijos con esta patología. El riesgo de recurrencia en una gestante con antecedente de un CIUR previo es del 25% y , si este retardo de crecimiento llevo a un parto antes de las 34 semanas de gestación, el riesgo de recurrencia es del 50% sobre todo si existe una patología médica persistente.

2. Altura uterina y ganancia de peso.

Fescina halló una sensibilidad de un 56% para la altura uterina con una especificidad del 91% y un valor predictivo positivo de un 80% y para la ganancia de peso una sensibilidad de 50%, especificidad de un 79% y un valor predictivo positivo de un 60%.

Beazley considera que la altura uterina sólo detecta la mitad de los fetos con retardo de crecimiento. Basado en lo anteriormente expuesto es que se recomienda el completar la sospecha clínicas del retardo del crecimiento con el examen ultrasonográfico.

Es difícil de establecer por medios clínicos la valoración de las alteraciones del crecimiento fetal. Una gran parte de la información que se tiene sobre el crecimiento fetal en el ser humano se ha obtenido a través de estudios realizados de las distintas estructuras fetales mediante ultrasonografía, por lo que ella constituye un método complementario que permite comparar de manera cuantitativa, parámetros fetales con patrones normales previamente establecidos.

B. Medidas Ultrasonográficas para el Diagnóstico del CIUR.

Dentro de las mediciones fetales realizadas por ultrasonografía se encuentran: el diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud del fémur (LF) y estimado de peso. A estas mediciones se le han incorporado combinaciones de medidas en forma de cocientes y proporciones como CC/CA y LF/CA, entre otras.

Valor de las variables.

El tiempo ideal para establecer la edad gestacional es en el Primer y Segundo trimestre. Si se tiene que escoger cuando obtener las medidas para establecer la edad gestacional, éstas deberían ser realizadas en el primer trimestre o en el segundo trimestre hasta la semana 24. Específicamente, el intervalo entre las semanas 16 y 24 se considera óptimo para obtener estas medidas por dos razones: La seguridad de obtener la edad fetal es buena, y las estructuras anatómicas fetales están formadas, por lo que muchas anomalías pueden ser detectadas.

1. Diámetro Biparietal.

El diámetro biparietal fue la primera empleada, no sólo para el diagnóstico de la edad gestacional sino para establecer las alteraciones del crecimiento del mismo aunque para algunos autores, por su baja sensibilidad, no constituye un índice adecuado de predicción de las mismas, planteándose que ésto es debido a que, en muchas oportunidades, el retardo del crecimiento es de aparición tardía.

Lang, considera que el diámetro biparietal sólo permite diagnosticar el 60% de los recién nacidos con retardo del crecimiento, Campbell halló una incidencia de un 21% de diámetros biparietales normales en fetos con retardo del crecimiento. Las variaciones de los resultados aportados anteriormente están influidas por el tipo de crecimiento intrauterino retardado y el tiempo de aparición del proceso, ya que mientras más tarde aparece, menor es la afectación del diámetro biparietal. Por otra parte, el fenómeno de protección del cerebro constituye otro factor que influye en la afectación del diámetro biparietal.

Valor patológico: Cuando se encuentra por debajo del 10º percentil ó 2 desviaciones estándar (2 DS) de una curva preestablecida.

Por sus valores, se pueden diferenciar dos curvas: La curva de perfil bajo (velocidad de crecimiento menor que la promedio, que es 3 mm/semana) y la curva de aplanamiento tardía (velocidad de crecimiento normal hasta el tercer trimestre, donde disminuye). Estas dos curvas contribuyen a:

1. Clasificar el tipo de retardo en:

a)  Curva de perfil bajo, que corresponde al retardo simétrico y

b)  Curva de aplanamiento tardío, que corresponde al retardo asimétrico

2. Permite conocer el comportamiento fetal frente a la agresión. Buena respuesta cuando hay crecimiento, lo que supone que el sistema de protección cerebral esté funcionando. El DBP tiene una sensibilidad de un 40 a un 50%; ésto es un factor del que quizás depende la inutilidad de esta medida para detectar un CIUR.

Es de esperar que, para el diagnóstico del retardo del crecimiento, la cefalometría ultrasónica sea menos segura que las medidas del abdomen fetal ya que, peso fetal y crecimiento se correlacionan con las mediciones de la circunferencia abdominal.

2. Longitud del fémur.

Medida a nivel de las diáfisis, es de gran valor a partir de las 20 semanas para establecer la edad gestacional. Su velocidad del crecimiento ayuda a distinguir el tipo de alteración del crecimiento y debe ser medido a partir de las 14 semanas.

Brown considera que la longitud del fémur tiene un valor predictivo positivo de un 45% y un valor predictivo negativo de un 51%. El considera que la longitud del fémur (LF) fue la variable menos segura de todas las analizadas, lo que fue confirmado por la alta incidencia de LF normal en los grupos con o sin retardo en su estudio y concluye que la LF tiene más valor predictivo para la edad gestacional que el DBP, sobre todo en el Tercer trimestre del embarazo. Puede también estar influida por el tipo de retardo del crecimiento.

3. Circunferencia Abdominal.

La circunferencia abdominal (CA) ha sido señalada por distintos autores como uno de los mejores parámetros para el diagnóstico del retardo del crecimiento, ya que se ha demostrado la disminución de la reserva hepática de glucógeno y el menor volumen de la masa del hígado en el CIUR (el hígado es la mayor de las vísceras abdominales fetales)

Un crecimiento por debajo de 10 mm en 15 días apoya fuertemente el diagnóstico (medida a nivel de la unión de la vena umbilical y el sinus portal en corte transaxial, porción umbilical de la vena porta izquierda).

El momento óptimo para medir la CA es en la semana 34, hallándose en un estudio una sensibilidad de un 95% y una especificidad de un 60% con un valor predictivo negativo de un 99% cuando se utilizó esta variable para el diagnóstico del retardo del crecimiento. Se concluye que la CA es la variable que más frecuentemente se halla afectada a partir de la semana 37.

Oliva consideró en su estudio que la CA también tuvo una sensibilidad alta, 72%, cuando el diagnóstico del retardo del crecimiento fue corroborado por el peso al nacer. Estudios más recientes que utilizan la circunferencia abdominal para el cálculo de peso fetal han demostrado una variabilidad global de un 11,1% a 13,7% con ecuaciones basadas en el diámetro biparietal y circunferencia abdominal; la variabilidad promedio fue sólo del 9%.

Se considera que la CA por si sola no constituye un parámetro que permite diferenciar en múltiples ocasiones los dos tipos de retardo del crecimiento (CIUR). Ella, sólo ayudaría a sospechar este diagnóstico y determinaría conductas médicas definitivas en casos de CIUR muy severos cuando se combina con otras medidas.

4. Circunferencia cefálica.

Valor patológico: Cuando se encuentra por debajo del 10º percentil o 2 DS de una curva establecida. Tiene valor en:

a) Presentación pelviana

b) Cuando exista discordancia EG y el DBP.

c) Para establecer la relación con el diámetro abdominal.

Su medición está indicada si la cabeza fetal es dolicocefálica o braquicefálica, lo que puede diagnosticarse midiendo el Indice cefálico = DBP/DFO x 100 .Valores normales de 70-85%.

Puede compararse con la circunferencia abdominal. Hasta la semana 34 no debe existir una diferencia mayor de 5 mm entre ambas.

En el CIUR simétrico, el tamaño de la cabeza fetal, con frecuencia, estará comprometido tempranamente en el embarazo. Si la FUM es exacta, una circunferencia cefálica por debajo del 3^er percentil es causa de preocupación. Este hallazgo podría ser el resultado de un proceso focal, como es la microcefalia, o está asociado a un crecimiento retardado, en cuyo caso otros parámetros fetales estarán también afectados.

En el CIUR asimétrico, el tamaño de la cabeza fetal puede ser normal hasta el final del embarazo, por lo que su medición no resulta útil para el diagnóstico.

5. Cociente circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (CC/CA).

La habilidad para predecir el peso fetal ha sido estudiada usando una variedad de fórmulas que incorporan medidas ultrasonográficas solas o combinadas. Pero cada una de estas combinaciones tiene sus limitaciones. Campbell y colaboradores, fueron los primeros en valorar la detección del retardo del crecimiento intrauterino por medio de la proporción entre la circunferencia cefálica y la abdominal (índice de proporcionalidad corporal).

Desde 1977, la relación circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (CC/CA) en el diagnóstico del CIUR ha mostrado valor en el diagnóstico del CIUR asimétrico. Tal propósito ha tenido alguna utilidad para identificar el retardo asimétrico, pero su capacidad es limitada para diagnosticar la forma simétrica del mismo, lo que influye en su utilidad. Además, a pesar de que la sensibilidad de la proporción entre las dos circunferencias (cefálica/abdominal) para detectar el retardo asimétrico ha sido, según algunos, de un 70%, también en estos casos, la elevada tasa de resultados falsos positivos cuando se estudia una población general ha limitado su utilidad. Si se emplea tal proporción, es de suma importancia el conocimiento preciso de la edad gestacional, pues es dependiente de ella y su valor disminuye al incrementarse la gestación. El cociente circunferencia cefálica/circunferencia abdominal es mayor de la unidad hasta las 36 a 38 semanas de la gestación, fecha en la cual se transforma en la unidad o menos de ella hasta el parto.

6. Cociente longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA).

Es independiente de la edad gestacional. Valor normal 22 ± 2%.

Contribuye a establecer el tipo de retardo, siendo elevado en el asimétrico: 24%. En retardos del crecimiento muy severos esta relación puede ser normal y, si existe una disminución del crecimiento del DBP, las mediciones pueden confundir el diagnóstico del tipo de crecimiento, por lo que es de suma importancia las mediciones hechas alrededor de las 20-24 semanas.

La variable LF/CA según Benson en 1986, tuvo una sensibilidad menor del 50% y un valor predictivo positivo de un 20%. Para otros autores el uso de este cociente no mostró valor discriminatorio en la evaluación del CIUR. Oliva mostró también muy baja sensibilidad cuando utilizó este cociente; sin embargo, su especificidad fue alta para las dos formas de CIUR. Se resume que la relación LF/CA de 24% es altamente sospechosa de un CIUR asimétrico. Si, previamente, se ha obtenido una relación LF/CA elevada y ésta se torna normal posteriormente, descarta un CIUR muy severo.

7. Cálculo de peso.

La precisión de las estimaciones del peso fetal ha mejorado en los últimos años, aunque aún se considera que no permite diagnosticar con exactitud a todos los fetos con retardo del crecimiento intrauterino, estando ésto determinado por el tipo de retardo del crecimiento fetal.

El diagnóstico de la alteración del crecimiento en el recién nacido ha dependido, generalmente, de dos parámetros: peso al nacer y edad gestacional. La construcción de la mayor parte de las curvas del crecimiento intrauterino se ha basado en estos dos parámetros.

Los recién nacidos cuyos pesos caen por debajo de un cierto nivel son considerados como pequeños para su edad gestacional y tienen considerables limitaciones en la evaluación del crecimiento fetal. Ha sido demostrado que recién nacidos con igual edad gestacional y teniendo las mismas dimensiones externas corporales pueden diferir en su peso en un 30-40%.

El cálculo de peso se considera patológico por debajo del 10º percentil o 2 DS según curvas establecidas (Dueñas, Usher, Lubchenco), requiriéndose el conocimiento de la edad gestacional. Existen diversas formulas que utilizan combinados CA, DBP, LF. El error del estimado de peso oscila entre el 5-10% cuando el peso calculado se encuentra por debajo de 2.000 g. En fetos más grandes, el error puede ser hasta unos 450 g (1 libra), aproximadamente.

8. Cálculo de peso relativo.

Relación entre el peso calculado por US y el que correspondería a la edad gestacional. Valor patológico menor o igual a 0,80.

9. Indice Ponderal Fetal.

Es independiente de la edad gestacional. Tiene mayor utilidad en el diagnóstico del retardo asimétrico.

Fórmula: Estimado de peso/Longitud del fémur³.

Valor normal según la formula de Yagel = 8,325 ± 2,5. Si el índice ponderal es menor de 7, sugiere retardo de crecimiento. Según Vintzileos, el valor patológico es menor de 2,2.

El diagnóstico de malnutrición puede ser sospechado por simple inspección y palpación en recién nacidos a término, no así en recién nacidos pretérmino, por lo que algunos autores han planteado el uso del índice ponderal neonatal para diagnosticar el trastorno del crecimiento, especialmente en recién nacidos con peso por debajo del décimo percentil.

A causa de que el crecimiento fetal alterado puede diagnosticarse sólo por el establecimiento seriado de varios componentes del crecimiento fetal, un índice ponderal bajo es solo el reflejo del resultado final de un crecimiento fetal deteriorado.

10. Volumen de líquido amniótico.

El retardo del crecimiento guarda relación con la presencia de oligoamnios.

Si existe oligohidramnios y no hay RPM o anomalías congénitas el origen posible será un CIUR.

Para el diagnóstico de oligoamnios puede emplearse el índice de líquido amniótico (suma de 4 bolsillos; patológico menor de 5 cm, o la medición de un solo bolsillo, valor patológico igual o menor de 1 cm).

11. Relación Sístole-Diástole.

Es de utilidad para el diagnóstico del estado fetal.

Tiene valor normal en el retardo simétrico aunque, en ocasiones, si está asociado a una malformación congénita o cromosomopatía, la relación puede ser patológica.

En caso de retardo asimétrico, de acuerdo a la afectación fetal así serán los valores.

En términos generales, se consideran valores normales:

·              Indice de pulsatilidad (PI) menor de 1.

·              Indice de resistencia (RI) menor de 0,5.

·              Relación S/D menor de 3,0.

·              Valores patológicos = Ausencia de diástole e inversión de la diástole.

Lo ideal sería utilizar curvas preestablecidas.

Conducta a seguir ante un CIUR.

Cuando se sospecha un retardo del crecimiento, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar la severidad del mismo, el tipo de retardo y sus factores etiológicos.

Una vez que se realiza el diagnóstico de CIUR, el feto debe ser considerado en riesgo de hipoxia intrauterina y posible muerte.

Se debe realizar una búsqueda de factores conocidos que provocan el CIUR mediante examen ultrasonográfico detallado, en búsqueda de malformaciones congénitas. En centros especializados (nivel terciario) es posible realizar, en determinados casos, cariotipo fetal mediante sangre obtenida por cordocéntesis y estudio de anticuerpos para diagnóstico de infección por TORCHs. Estos procederes están en relación con la edad gestacional, la severidad del CIUR y los hallazgos clínicos y ultrasonográficos.

Se deben corregir aquellos factores maternos susceptibles. La vigilancia fetal se recomienda al menos 2 veces por semana, mediante CTG no estresado y PBF, con énfasis especial en el volumen del líquido amniótico.

Aunque el momento de terminar el embarazo es controversial, la ausencia de crecimiento fetal demostrable por la clínica y la ultrasonografía, en presencia de madurez pulmonar con feto viable, indica la necesidad de terminar el embarazo, al igual que lo indica la alteración de las pruebas de bienestar fetal y/o el oligoamnios.

Si el embarazo está cerca del término y las condiciones del cérvix son favorables, se recomienda la terminación del embarazo. Si el cérvix no es favorable y las pruebas de bienestar fetal son normales, se puede esperar la maduración cervical para inducir el parto o se puede esperar el trabajo de parto espontáneo.

Cualquier alteración de las PBF llevaría a la terminación del embarazo por la vía más apropiada, dependiendo del estado del cérvix y del grado de afectación fetal.

En el retardo del crecimiento lejos del término no se dispone de un tratamiento específico que pueda mejorar esta condición. Se ha recomendado el reposo en posición recostada con la finalidad de tratar de incrementar el volumen minuto materno y, supuestamente, la perfusión placentaria. La terminación del embarazo dependerá de la evaluación de los riesgos fetales de daño o muerte, expresados (como se citó antes) por una detención del crecimiento fetal o por una alteración de las pruebas de bienestar fetal, frente a los riesgos asociados a un parto pretérmino, debiéndose garantizar siempre la existencia de madurez pulmonar.

Cuando se decida la inducción del parto o se inicie espontáneamente el trabajo del parto se debe tener un control estricto del trabajo de parto: dinámica uterina, frecuencia cardíaca fetal, progreso de la dilatación, descenso de la presentación y características del líquido amniótico. La presencia de signos de sufrimiento fetal y/o de un parto disfuncional pueden constituir una indicación para el parto por cesárea.

El neonatólogo debe estar presente en el momento del nacimiento, con la finalidad de brindar una atención óptima al recién nacido.