Parto

PARTO NORMAL

REFLEXIONES NECESARIAS A MODO DE INTRODUCCION

 Se efectúa un comentario acerca de las acciones de salud desarrolladas en Cuba durante los últimos años, las cuales ocasionaron reducciones notables en la mortalidad maternoinfantil.  Se hacen algunas reflexiones acerca del vínculo existente entre la Obstetricia y la Ginecología, y se enfatiza en la relación médico-paciente y cómo el obstetra influye positivamente en el hogar de la gestante y en su medio familiar.  Se realiza un análisis crítico de los diferentes esquemas de puntuación del riesgo perinatal y se hacen recomendaciones al respecto.  Además, se aborda el tema de la tecnología electromédica, al igual que su uso y abuso en el mundo obstétrico actual.  Se hace especial énfasis en las causas que pueden provocar estrés durante la gravidez y su repercusión en el bienestar fetal intrauterino.  Tomando como marco conceptual la atención de las íntimas relaciones madre/feto y medio social y ambiental, se sugiere una metodología durante la atención del parto normal avalada por el Centro Latinoamericano de Perinatología y nuestras propias concepciones y experiencias

La mortalidad infantil en C. Habana, ha disminuido 7,5 x 1000 n/v notablemente en los últimos años y ha alcanzado cifras de 7,5 por 1000 nv en el año 1998.  De igual forma este descenso se observa en las cifras de mortalidad perinatal (muertes fetales intraútero de más de 1000 g de peso y las muertes de recién nacidos que ocurren hasta los 7 primeros días de vida) que alcanzó una tasa de 13.9 por 1000 nacimientos en 1998, y en la tasa de mortalidad materna (muertes en mujeres que ocurren durante el embarazo, parto y hasta los 42 días del puerperio) que descendió a cifras de 28 por 100000 nacimientos en el año de 1998.

Al analizar el momento de ocurrencia de las muertes perinatales durante el período del periparto, en la investigación perinatal Cuba 1973¹ la anoxia intraparto fue la causa del 24 % de los fallecimientos perinatales.  En la investigación de riesgo obstétrico de 1981², la anoxia intraparto fue aun responsable del 20% de las muertes perinatales.

Para mantener el descenso de estos índices de mortalidad, que colocan a Cuba entre los mejores del Tercer Mundo y comparable con países desarrollados y altamente industrializados, el Ministerios de Salud Pública y su Departamento Nacional Maternoinfantil durante el año 1997 han iniciado una revisión de los programas nacionales de mortalidad materna infantil y perinatal, que incluyen orientaciones concretas en la atención y jerarquía del parto.

Nuestras salas de prepartos y partos en cuanto a su organización son revisadas constantemente y se les incorporan los avances cientificotécnicos ocurridos en los últimos años, lo que implica una mayor calificación y responsabilidad del personal de estas áreas.

En relación con la atención prenatal del nivel primario en su desarrollo extensivo a todo el país, hoy se le añade “el médico de la familia” a la que se le incorporó nuevos elementos de educación sanitaria, preventivos y de atención médica, un diseño en constante desarrollo o integridad.

En esta publicación se hará referencia al embarazo y partos normales que ocupan más del 70% de nuestros nacimientos, tomando como principal bibliografía los documentos editados por el Viceministerio de Asistencia Médica³ y como experiencia práctica los Servicios de Obstetricia de Ciudad de la Habana y las vivencias discutidas con los médicos ginecobstetras y el personal de enfermería de los 15 municipios de C. Habana, cuyas gestantes paren en nuestra instituciones hospitalarias.

EL EMBARAZO NORMAL:

El obstetra es un médico especializado muy vinculado con la Psicología y acerca de este aspecto deben profundizar durante su vida profesional.  En la relación médico-paciente, el obstetra penetra en el hogar y es capaz de recomendar cuestiones de índole íntimamente privadas y personales para la pareja que pueden ser cumplidas con disciplina y rigurosidad.  Sin embargo, estos aspectos relacionales con la psiquis de la embarazada fueron, sin darnos cuenta, frecuentemente relegados.

Siguiendo una corriente mundial de puntuación de riesgos en la embarazada, en la década del 70 al 80, también en Cuba se instrumentaron varios modelos de puntuación del riesgo prenatal; estos sistemas de puntuación acumulan puntos debido a factores  de diversa índole: sociales, talla de la madre, peso, paridad, actividad laboral, etc.

Al analizar estos riesgos en forma individual pudieran inducir acciones de salud por el nivel primario del área de salud, pero no constituían riesgo real de muerte perinatal.  No obstante, al sumar las puntuaciones, éstas aparentaban un riesgo elevado de mortalidad fetal para la parturienta.

Otros factores subjetivos se fueron incorporando a este exceso de considerar el médico la posibilidad de una muerte fetal durante la gestación.  En el hospital Maternidad Real de Glangow, Inglaterra, Howle (citado por Fescina³) preconizó la idea de inducir todos los partos a término, con la finalidad de disminuir la mortalidad anteparto y prevenir el parto postérmino.  Estas ideas también fueron defendidas por algunos de nuestros especialistas.

Otros pensaron que ingresando las gestantes que reunían algunos de estos factores de riesgos, los que sumados alcanzan un valor similar a un verdadero factor de riesgo, se disminuiría la mortalidad perinatal.  En resumen, esto incrementó el número de pacientes de riesgo y, por consiguiente el número de consultas, controles prenatales y de ingresos en las salas de gestantes.

En el estudio realizado en Cuba por Farnot² se estudiaron los datos correspondientes a 13 a 173 nacimientos simples y se comprobó que la mortalidad fetal anteparto obedece, sobre todo, a causas tales como afecciones genéticas o malformaciones congénitas que se acompañan de la muerte fetal antes del término y que, por otra parte, cuando una gestación ha llegado a las 37 semanas, si no se acompaña de malnutrición fetal intrauterina, preeclampsia y otra complicación grave, la posibilidad de muerte del feto antes del trabajo de parto es sólo de 2 cada 1000 gestaciones a partir de esa edad gestacional.

El Departamento Nacional Materno-Infantil y el Grupo Nacional de Ginecobstetricia de nuestro Ministerio de Salud Pública⁴, al revisar estas consideraciones acerca del riesgo obstétrico, textualmente publicó en 1986, entre otras, las orientaciones metodologicas siguientes:

El Programa Nacional de Atención Materno-Infanti de 1983 determinó que debía brindarse atención especial a las gestasteis de alto riesgo.  Una serie de estas pacientes deben ser tratadas cuando sea posible en las consultas especiales de los hospitales, siempre que presenten afecciones tales como:

·      Enfermedad hipertensiva de la gestación.

·      Diabetes.

·      Retardo del crecimiento intrauterino.

·      Enfermedad cardiovascular.

·      Factor Rh negativo sensibilizado.

·      Endocrinopatías.

·      Afecciones generales graves o sistémicas.

·      Gestación de 42 semanas.

·      Muerte fetal anteparto previa.

·      Sicklemia u otra anemia con hemoglobina inferior a 8 g.

Sin embargo, otras pacientes de riesgo consideradas en el programa pueden ser atendidas en el policlinico (atención primaria), por lo que se deben cumplir las premisas siguientes:

·      Cesárea anterior, miomectomía e histerorrafia previa: remitirlas al hospital entre las 38 y las 40 semanas al valorar factores como distancia de la vivienda al hospital, condiciones de transporte y otras.

·      Incompetencia cervical: una vez realizado el cerclaje, pueden continuar su atención en el área de salud.  La visita del equipo de salud al hogar es factor importante en esta situación.

·      Anemias dependientes del embarazo: pueden tratarse en la atención primaria, aun en caso de necesitar hierro por vía parenteral.

·      Embarazos múltiples sin otra complicación: atención en el policlínico, salvo un período de ingreso entre las 20 y 36 semanas.

Al meditar acerca de estas cuestiones se ha llegado a algunas conclusiones:

El obstetra tiene tendencia a un enfoque somático en su atención a la gestante normal, al creer honestamente que es una paciente enferma y olvidar que se trata realmente de una mujer normal en la etapa más sublime de su vida biológica: la maternidad.

Esto puede repercutir en forma negativa en la conducta emocional de nuestras gestantes, y así surgir temores y preocupaciones mal infundados.

Según los tipos de relación médico-paciente, en la embarazada la relación tiene que ser de participación mutua.

El obstetra debe ofrecer educación y confianza en relación con los hechos físicos del embarazo, para de ese modo supera conceptos erróneos fundamentados en falsos criterios populares acerca de la gestación.

Es necesario desarrollar un criterio positivista de embarazo, con el objetivo de eliminar y no permitir que aparezcan temores y pesimismo en la grávida.

En el período prenatal, el obstetra como tal y como psicoterapeuta debe ser educativo y vigilante de la evolución física de la mujer, con el propósito de mantenerla en un adecuado equilibrio emocional.

Durante toda la atención prenatal, la mujer embarazada debe ser entrenada en el método de psicoprofilaxis; no se debe posponer esta preparación para el final del embarazo o una vez ingresada la paciente.

Al decir Parúas en su libro “la sicoprofilaxis crea y metodiza una serie de medidas preventivas que promueven un normal funcionamiento de los centros nerviosos superiores, y garantizan una respuesta adecuada a los estímulos que se originan durante el parto”;  esto se logra mediante:

1.    La instrucción a la gestante en todo lo relacionado con el embarazo y el parto.

2.    La supresión de los reflejos condicionados nocivos.

3.    El condicionamiento (creación de nuevos reflejos condicionados útiles).

4.    La restauración del equilibrio emocional.

5.    La actividad racional durante el parto.

6.    La protección a la embarazada y a la parturienta de influencias dañinas ambientales.

7.    Las medidas obstétricas preventivas.

Coincidiendo con Parúas, en estos fenómenos del embarazo y el parto la corteza puede condicionar un “mal ambiente” si no se procuran corregir influencias desfavorables para el embarazo y el parto normal.

En una mayoría de nuestras gestantes aún persisten criterios negativos relacionados con estos eventos; como ser social que es y no un ente aislado, ella se comunica con su medio familiar y social del cual recibe informaciones de complicaciones, fracasos de gestaciones, riesgo y peligros de la concepción.

Es necesario apoyarse en la preparación psicofísica para el parto y en la psicoterapia para transformar el estado emocional.

Nuestro equipo obstétrico ha desarrollado en los últimos años varios estudios que hacen reflexionar acerca de las causas que pueden condicionar estrés durante la gravidez.

En 1986, durante el primer cuatrimestre, se comprobó presencia de emisión de meconio en el 26% de todos los partos ocurridos en ese período.

Previamente, en 1982, en un estudio que se realizó acerca de las características del 77,5% de nuestras gestantes que parieron durante los meses de septiembre, octubre y noviembre, se observó que el índice de emisión de meconio durante el embarazo y el trabajo de parto fue por grupos de edades el siguiente:

Al meditar acerca de estos hechos se ha revisado algunas bibliografías que expliquen la emisión de meconio sin correlacionarlo con enfermedades maternas y otras placentarias culpables de modificar el bienestar fetal intraútero.  Hay quienes explican el meconio sin afección asociada con la madurez fetal sin que necesariamente exista hipoxia; pero la mayoría de los autores son del criterio  que se trata de formas de sufrimientos e hipoxia fetal intrauterina.

En un hecho evidente que el eje madre-feto guardan una estrecha interrelación psíquica y orgánica, cuya certidumbre inobjetable se produce en el momento del nacimiento, cuando el recién nacido inmediatamente que es abrazado por su madre la identifica y comienza a interrelacionarse su mutua  afectividad.

Actualmente, algunos autores estudian esta interactividad comunicativa, no sólo orgánica sino también psíquica, entre madre y feto intraútero, posiblemente inciada en el claustro materno y que continuará durante su vida extrauterina.

Lo anterior hace pensar que estas relaciones madre-feto-recién nacido estén establecidas antes del nacimiento.  Entonces, una madre sometida a angustia, preocupaciones y temores, está en situación de estrés y el mismo puede trasladarse al feto de manera que se exteriorice el conflicto fetal en forma de emisión de meconio.

En la esfera orgánica todos aceptamos que estas situaciones de inestabilidad emocional durante el parto ocasionan trastornos de la contracción uterina, partos prolongados etc.; pues a fin de cuentas es el sistema nervioso central el controlador de la dinámica del parto.

Estas consideraciones se hacen meditar al respecto, por lo que se debe profundizar en la Obstetricia Psicosomática, en los fundamentos y la práctica de los métodos de psicoprofilaxis, autorrelación de Schultz y la hipnosis, aspectos inseparables de la insustituible relación médico/paciente impregnada de afecto, cariño y respeto para la mujer grávida.

Se debe insistir como médico en los elementos positivos del embarazo y parto, el sexo del niño en espera, los preparativos familiares para el nacimiento, como le van a llamar, a quien de los familiares se parecerá, etc., y educar a la familia y al medio social en que ella se desenvuelve en estos conceptos, erradicar del lenguaje para las embarazadas los ejemplos desagradables, los temores infundados, los disgustos familiares, etc.  En síntesis, es necesario tener presente que el primer cuidado prenatal durante la gestación es lograr que la mujer sea absolutamente feliz.

EL PARTO A TERMINO NORMAL:

La atención del parto fue y es preocupación constante la Medicina al disminuir los riesgos de la parturienta y lograr un recién nacido sano.

Al surgir y difundirse en forma exagerada los criterios y clasificaciones de riesgo obstétrico de los últimos 15 a 20 años, unido a la aparición de tecnología electromedica, se inició mundialmente un uso indiscriminado de exploraciones e investigaciones invasivas en la parturienta que progresivamente la fue alejando de la cautela fisiológica del parto normal.

Los clásicos de la Obstetricia señalaron siglos atrás su pensamiento obstétrico que perdura en el decursar de los años y que hoy se creen oportuno recordar.⁶

“La peor indicación y la más falsa para terminar artificialmente un parto, es la incapacidad del tocólogo para saber esperar”, Walter Stoeckel.

“Los mejores colaboradores del tocólogo son la paciencia y el tiempo”, Guillaume Mauquest de la Mott (1655 a 1737). “Uste ha de luchar contra sí mismo”, Adolphe Pinard (1844 a 1934).

“Se ha de saber mucha Obstetricia, para obrar poco”, W.Pschyrembel.

Al reflexionar acerca de la esencia de estas sabias recomendaciones, fácil será el origen de una complicación que pude evitarse, una maniobra intempestiva que no debió hacerse, una inducción oxitócica que no estaba justificada, períodos de dilatación y expulsivo que no estaban obligados a  abreviar, un alumbramiento artificial que podía esperar.

Así se puede enumerar algunos procederes que no fueron justificados y todo podía haber salido mejor teniendo tranquilidad y siendo capaces de poder irradiarlos.

Durante muchos años nuestra escuela obstétrica recibió influencias apenas advertidas de la anglosajona, por ser la más difundida en la bibliografía médica mundial y sin negarle su alto desarrollo tecnológico, pero provista en gran medida del lastre de la práctica de una injusta medicina privada, que en forma simultánea no lleva su beneficio humano a las grandes mayorías del pueblo y obliga al médico a comercializar la más noble de las profesiones para poder sobrevivir, haciendo mucho para cobrar más.

No se niegan los avances extraordinarios logrados con la ecosonografía, la vigilancia monitorizada del parto, el registro percutáneo in útero, etcétera; pero llama la atención de que estos elementos deben ser tomados en consideración como exámenes complementarios que apoyan el pensamiento y la decisión clínica del médico, que es realmente insustituible.

En los últimos años y en forma simultánea, se ha iniciado reconsideraciones importantes de regresar al parto normal y fisiológico en la atención de la parturienta sin riesgo.  Se considera que el Centro Latinoamerica de Perinatología (CLAP) de Uruguay y su escuela del profesor Roberto Caldeyro Barcia son los más representativos de esta tendencia mundial.

En Cuba, el profesor Celestino Alvarez Lajonchere desde 1955, a propósito del V Congreso de Obstetras y Ginecólogos Cubanos celebrado en La Habana, en una intervención suya proponía como fisiológica la posición erecta en la mujer parturienta.  Nosotros en agosto de 1972⁷ publicamos un trabajo en la Revista Mujeres referente a lo excelente del parto ambulatorio; en 1973 expusimos en la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología el trabajo Optimización en la atención a la mujer en trabajo de parto, y ese mismo año presentamos el trabajo Modificaciones de la contracción uterina y de la frecuencia cardiaca fetal por los cambios de posición de la mujer durante el parto en la Primera Jornada de Pediatría, Isla de la Juventud.⁸

Al revisar la Obstetricia Latinoamericana, con referencia al embarazo y el parto en México, los antropólogos mexicanos Luis Alberto Vargas y Eduardo Matos comprueban en la cultura prehispánica que sin llegar a conocer una explicación de la concepción, interpretaban la misma dándole importancia a la función que los sexos desempeñaban en ello.

Por lo interesante de estos hallazgos nos referiremos a ellos brevemente.

En los textos recogidos por Sahagún se recolectan los consejos que los padres les brindas a su hijos:

… pues tú no te hiciste a ti, ni te formaste, tu madre y yo tuvimos ese cuidado y te hicimos, porque es la costumbre del mundo, no es costumbre de ninguno, es ordenación de nuestro Señor Dios que haya generaciones por vía de hombre y de mujer para hacer multiplicación y población.

…ya es cierto ahora que nuestro Señor se ha acordado de vos, ya está cierto que estás preñada y Dios os quiere dar frutos de generación y poneros en joyol y daros pluma rica.

De esta forma la cultura azteca y maya buscaron explicaciones mágicas a los fenómenos naurales y biológicos.

En igual sentido la cultura yoruba afrocubana se explicaba otros hechos… la adoración a la diosa Yemallá Olucum los protegía de las crecidas de los ríos y mares “sujetando el agua desde el fondo”.

Una representación gráfica de la concepción se encuentra en la lámina 41 del códice Laud, donde un ave venida del cielo fecunda a una mujer representada ya con el vientre voluminoso.

Los informantes de Sahagún precisan que se pensaba que los niños eran formados en el cielo donde descendían al seno materno.  La representación gráfica se encuentra en la lámina 13 del códice Borbónico, donde aparece la diosa Traxoltéolt al momento de concebir a un niño que viene de lo alto, y al mismo tiempo es representada ya pariéndolo, vestido con los atributos de ella (figura 2).

Las comadronas realizaban versión externa, pues en el octavo mes se hacía una agasajo a la embarazada y después de un baño de temazcal se le efectuaban movimientos manuales sobre el vientre para colocar el feto en buena posición.

Otras maniobras que practicaban era la embiotomía en feto muerto y situaciones anómalas “metía la mano por el lugar de generación a la parturienta y con una navaja de piedra cortaba el cuerpo de la criatura y sacábalo a pedazos”.

Algunas figurillas del Estado de Guerrero nos hacen creer que en ocasiones se llegaban a practicar cesáreas (figura 3)

En cuanto a la posición de las embarazadas en el momento del parto, indudablemente utilizaban la posición en cuclillas tal como se ven en la lámina 27 del Códice Nutlall y la lámina 23 del códice vaticano (figuras 4 y 5).  Igual posición en cuclillas se ven en la figura de la bella diosa Tlaxoltéolt de la colección Bliss (figura 6).

En el excelente libro de Dudyard Kipling  El país de las sombras largas se describe el parto en cuclillas de la mujer esquimal en los helados polos; la mujer inglesa tradicionalmente prefiere la posición en decúbito lateral derecha (posición de Sims).

En otras culturas la mujer tomando con ambas manos la rama de un árbol procedía a la expulsión fetal.

Está demostrado actualmente que en posición erecta, deambulando, el feto está mejor oxigenado en el útero, al no estar sometidas las arterias hipogástricas y uterinas a la compresión que el útero grávido produce cuando la mujer está boca arriba (decúbito dorsal)

Por el efecto compresivo arterial que ejerce el útero grávido, se provoca una disminución del aporte de oxígeno transplacentario al feto; como consecuencia podría agravarse o establecerse la hipoxia, acidemia e hipercapnia fetal

Durante el trabajo de parto la posición ideal será la que desee la paciente: sentada, caminando, en decúbito lateral, que elija la más cómoda y la cambie a su voluntad.

ASISTENCIA DEL PERIODO DE DILATACION

La sala de labor de parto debe ser un lugar agradable y acogedor; se colocarán en su interior radios y algunos televisores, juegos de mesa, cuadros de colores vivos, afiches que se refieran a la maternidad y la niñez o que muestren la placidez de nuestras bellísimas playas y costas

El personal que labore en dicha sala estará entrenado en hablar en voz baja, de forma amable y cariñosa.  En ese trance de parir se tiene el privilegio de sustituir a los familiares más queridos de la parturienta, por lo que de nuestro apoyo y compresión dependerá en gran medida la evolución posterior.  Sería ideal que comparta periódicamente esta actividad la psicóloga que entrena en la sala de gestantes con el método de autorrelajación o de autohipnosis de Schultz y la técnica que adiestra a las mujeres en la preparación psicofísica del parto.

Rememoremos a propósito de estas ideas un hecho fisiológico bien establecido: los fenómenos de la dinámica uterina están regidos por el sistema nervioso central, son los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo los controladores de la excreción y liberación de oxitocina endógena reguladora de la contracción uterina y a fin de cuentas  regido todo este complejo neurohormonal por la corteza cerebral.

Es lógico y cierto deducir que la ansiedad, el temor y la angustia sean capaces de alterar desfavorablemente este proceso orgánico y normal que es el parto.  Se debe evitar que la paciente grávida se sienta una enferma; nuestro cuidado y vigilancia extrema debe dirigirse en esta dirección, pero esto no puede interpretarse que estemos recomendado el dejar a la espontaneidad no atenta y sin celo el trabajo de parto.  Es indispensable que el personal que atienda un preparto estudie y sepa mucho para hacer poco y cuando tenga que tomar una decisión, ésta sea la apropiada.

Al ingresar la paciente se le administrará un enema si está constipada, como frecuentemente ocurre durante la gestación.  El profesor Roberto Caldeyro Barcia en su Ultima visita a Cuba señalaba lo discutido de la necesidad de esta indicación, nosotros aún la creemos oportuna en presencia de un recto ocupado.

El rasurado no debe incluir el monte de Venus en la primípara con un periné tónico, resistente; previendo la episiotomía, con sólo rasurar los labios mayores se facilita la suma.  En la gestante multípara, con periné elástico no es necesario rasurarla.  El rasurar el vello pubiano no prevé la sepsis puerperal, más bien pudiera facilitarla, pues siempre deja mínimas heridas perineales que suelen convertirse en puerta de entrada a los gérmenes.

Se hará toilette a la gestante con solución antiséptica en la vulva y el periné; si las bolsas están rotas no se considera propicio extender la embrocación hasta la vagina.  Se le entregará un ropón holgado y limpio al ingreso en la sala de labor.

La gestante debe ser recibida por un médico en el salón de preparto, el cual debe revisar con cuidado el carné obstétrico y evaluar la atención prenatal.  En el caso de tratarse de una mujer que estuvo ingresada en sala de gestante patológica y los comentario pronósticos que se hubiera plasmado en su evolución.

A partir de este instante este médico será el responsable de continuar la atención del parto, guiado por la jerarquización y tutela, del jefe médico de la guardia.  Cada cortos períodos de 3 h se hará el pase de visita conjunto en el preparto, donde se presentará a discusión la evolución del trabajo de parto de cada una de las parturientas.

ATENCION DEL PERIODO DE DILATACION

Durante el período de la dilatación la mujer adoptará la posición que desee, sólo se insistirá en recomendarle que no se coloque en decúbito dorsal, y se le insinuará que camine, se sienta cómoda en un sillón o en el caso de desear acostarse lo haga en decúbito lateral preferible izquierdo, o sobre un cojín cilíndrico que levante la cadera derecha.

En este período del parto participará el consejo y la conversación en psicoterapia de grupo por parte de las compañeras psicólogas, técnicas psicoterapeuta y la técnica en preparación psicofísica.  Todo el personal de partos, enfermeras, auxiliares generales, con la dirección médica, incorporarán sus iniciativas en mantener un tono de voz agradable y entablar animadas conversaciones con la gestante que facilite el trasladar su atención a temas amenos relacionados con la niñez, la maternidad, sociales o cualquier otro actualidad.  Este ambiente estará facilitado por música y programación televisada que sean de interés.  Un juego de mesa sencillo de damas o parchí sería también conveniente.

Hagamos un paréntesis para recalcar un hecho importante; nos estamos refiriendo al parto normal en una mujer sin riesgos y es oportuno definir las condicionales de esta grávida que debe ocupar alrededor del 70% de nuestros partos:

·      Tener de 19 a 29 años de edad.

·      Feto único, vivo y en presentación cefálica.

·      Talla superior a 150 cm.

·      Pelvis clínicamente suficiente, es decir, que al explorar la gestante con las maniobras de Leopold y el tacto mensurador de Pinard, no nos haga sospechar la posibilidad de una desproporción cefalopélvica.

·      No poseer afección asociada con el embarazo como hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad del tiroides, malnutrición fetal intrauterina, crisis asmática, isoinmunización al factor Rh, gestorragias u otra entidad de importancia para su atención intraparto.

·      Ser éste su primero al cuarto parto, no debe ser gran  multípara (5 o más partos).

·      Las membranas amnióticas deben estar preferiblemente sanas.

·      La edad gestacional estará comprendida entre las 37 y 41 semanas.

     Se recomienda que en el estudio prenatal el médico valore si existen “signos de alarma”

     del bienestar fetal, como nosotros le llamamos al:

·      Deficiente incremento de peso transgestacional (menor de 6 Kg.)

·      Descensos bruscos de la curva del peso corporal.

·      Disminución del líquido amniótico por percusión clínica o en estudio por ultrasonido.

·      Disminución de los movimientos fetales (menos de 3 movimientos en el intervalo de 1 h).

·      Disminución de la altura uterina y del diámetro abdominal (periumbilical) o incrementos deficientes.

LA ASUCULTACION DEL FOCO FETAL

La auscultación se hará cada 20 ó 30 minutos en el período temprano de la dilatación ( de 0 a 4 cms) y cuando la dilatación es más avanzada se tomará cada 15 minutos, debido a que las contracciones son más frecuentes.

Es necesario auscultar el foco fetal aprovechando el acmé de una contracción, pues así se valorará exactamente la repercusión fetal.

Esta es la exploración trascendental en la vigilancia del trabajo de parto la cual se puede realizar  preferiblemente en una camilla plana o en la cama,  según prefiera la paciente.

EL TACTO VAGINAL

Ya se dijo que al ingreso en la sala de labor de parto se hará un primer tacto que pormenorice la distancia al promontorio, las características de la excavación del sacro, espinas ciáticas, arcada pubiana, elasticidad y tono perineal.

Esta exploración vaginal, por supuesto, recogerá particularidades de la dilatación, variedad de posición y plano de descenso de la presentación (Hodge, DeLee).

Se deben espaciar las exploraciones vaginales lo más posible, hacer sólo las indispensables y éstas deben tener un intervalo no menor de 3 h.

Previamente al examen vaginal, el obstetra debe lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón; es preferible hacer dicho examen en la camilla de exploración que en la cama, pues es muy difícil asegurar una aseptización de la cuña utilizada en este menester.  La enfermera ayudará con solución antiséptica durante el examen manual.

LA INTEGRIDAD DE LAS BOLSAS AMNIOTICAS

Desde que Kreis (citado por Fescina)³, en 1929, introdujo el método de la rotura artificial de las membranas en forma sistemática, esta intervención se difundió rápidamente.

Hace más de 300 años en el libro de Phillippe Peu se propugnaba que la amniotomía sólo debías efectuarse en casos de urgencia , en presencia de complicaciones patológicas (hemorragia, muerte del feto, etc.)  A principios de siglo todos los clásicos coincidieron en este proceder.  No obstante después de Kreis  la amniotomía se generalizó y se convirtió en una rutina de la Obstetricia.

Acerca del amnios, desde la Edad Media, se propagaron supersticiones atribuyéndole protección de morir ahogado; los marineros llevaban consigo fragmentos de amnios o velo que no permitiría su muerte.  También en Cuba, en los ritos afrocubanos, los yorubas le confieren al amnios propiedades de la buena fortuna y guardaban con celo amnio íntegros o zurrón.

Actualmente la amniotomía precoz se considera no beneficiosa para el conjunto madre-feto.  En la investigación colaborativa entre Maternidades de América Latina, en la que participó Cuba, durante los años 1971 a 1974 y dirigida por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano en Montevideo, Uruguay¹⁰, ofrecen resultados muy convincentes acerca del estudio de la rotura precoz de las membranas ovulares y sus efectos en el parto y el neonato.

Schwarcz, Belizán, Nieto y Tenzer en publicación de la Oficina Panamericana de Salud, ofrecieron los resultados esta investigación realizada en 1,124 partos normales de mujeres sanas y de riesgo bajo

1.- Etapa del parto en que se produce la rotura espontánea de las membranas.  El 66% de los partos alcanzó la dilatación completa (10 cms) con las membranas íntegras y el 12 % del total mantuvo las membranas íntegras hasta el fin del parto.

Con el aumento de la paridad se incrementa la proporción de partos que alcanzan sus  etapas finales con el saco ovular íntegro, por lo que es significativamente mayor en las primíparas y multíparas en relación con las nulíparas.

Concluyen que practicar la amniotomía en algún momento del parto representa introducir una maniobra artificial que altera la evolución cronólogica natural de la rotura espontánea de las membranas ovular.

2.- Similitud entre algunas características entre las distribuciones muestrales de algunas variables maternas y neonatales, entre los grupos de rotura precoz y tardía (edad partos vaginales previos, talla, edad gestaciones, altura uterina, peso transgestacional).

En efecto influyó por igual a ambos grupos cuando se comparan los parámetros del progreso del parto y del estado del neonato

3.- Duración del parto. La amniotomía precoz abrevia en el 28% la mediana de la duración del período de dilatación.

La duración del período expulsivo no está influida por el estado de las membranas.

4.- Modelaje cefálico del neonato.  Con la rotura precoz incidencia de bolsas serosanguineas y desalineamientos óseos es mayor.

Cuando la rotura de membranas es precoz la incidencia de bolsa seronsaguíneas es 1 de cada 3 neonatos, mientras que si se respeta la evolución natural de las mismas, 1 de cada 7 neonatos presenta una bolsa.

Cada 100 neonatos en cuyos partos las membranas se rompen precozmente, 74 de ellos presentan desalineamientos entre los huesos del cráneo.  Cuando se respetan las bolsas cada 100 neonatos hay 65 con desalineamientos.

Uno de cada 3 neonatos presenta simultáneamente al menos una bolsa serosanguínea y un  desalineamiento óseo en su cabeza cuando se practica la amniotomía precoz.  Cuando se respetan las membranas, 1 de cada 9 presenta estos 2 signos simultáneos.

Cuando más tardía es la rotura ovular, menor es la proporción de neonatos que presenta estos signos.

La paridad influye en el modelaje cefálico, cuando la rotura es precoz hay una incidencia significativamente mayor de bolsas serosanguíneas cefálicas en el primero y segundo hijos con respecto a los siguientes.

Si las membranas permanecen íntegras hasta el fin del parto, el efecto de la paridad en la producción de bolsas serosanguíneas tiene a desaparecer.

Cuando la rotura es precoz hay una asociación significativa entre el peso del neonato y la incidencia de bolsas serosanguíneas en la cabeza fetal.  Esta asociación no fue  significativa con membranas íntegras.

Las membranas íntegras durante el parto reducen la incidencia de aparición de bolsas serosanguíneas cefálicas, de cefalohematomas y de deslineamientos entre los huesos del cráneo.  También disminuyen los efectos que tienen la paridad y el peso del feto en la formación de bolsas serosanguíneas cefálicas.

5.- Evolución y terminación del parto. Los autores destacan que las cifras provenientes de una población de partos de bajo riesgo en mujeres seleccionadas como normales ofrecieron sólo el 4% de evoluciones anormales.  No obstante su baja morbilidad en el grupo de rotura precoz, la incidencia de evoluciones anormales fue significativamente mayor.

Los resultados obtenidos en la investigación colaborativa del Centro Latinoamericano de Perinatología son de por sí elocuentes.

Es necesario recordar otros conceptos plasmados por el profesor Roberto Caldeyro Barcia

hace 20 años y que aún se mantienen vigentes.^11,12.

Dips tipo I (desaceleraciones tempranas de Honn) son los descensos de la frecuencia cardíaca fetal que coinciden con el acmé de la contracción uterina.  La amplitud de los dips (medida en latidos por minuto) es la diferencia entre el valor de la frecuencia fetal basal que precede al dip y la frecuencia fetal registrada en el fondo del dip.  El decalage es el intervalo, medido en segundos, que transcurre entre el pico de la contracción y el fondo del dip correspondiente.  El dip tipo I aparece antes de los 18 s después del acmé de la contracción.

Cuando las bolsas están rotas, la incidencia de dips tipo I es significativamente más alta que antes de la rotura y también es aun más frecuente cuando la dilatación es mayor de 5 cm.

La producción de dips tipo I se ve favorecida en etapas adelantadas del parto (rotura de las membranas, encajamiento de la cabeza fetal, dilatación cervical de 5 cm o más), lo cual facilita una mayor compresión de la cabeza fetal durante la contracción.  En estas circunstancias del parto, la presión recibida por la cabeza fetal es 2 veces más fuerte que el valor de la presión intraamniótica.

Esta compresión cefálica causa un transitorio aumento del tono vagal, consecuente de un probable reflejo óculo cardíaco o mediante la hipertensión endocraneana e isquemia del centro vagal.

En estudios lineales y por varios años después del nacimiento, se establece que no puede descartarse la posibilidad de que en etapas posteriores de la vida aparezcan signos de lesión neurológica en aquellos fetos que sufrieron mayor número de dips tipo I y de mayor amplitud.

Dávila, Fescina y Schwarcz¹³ estudiaron gestantes a término, sin afección, feto único, presentación cefálica y parto de comienzo, evolución y terminación espontánea que ingresaron con membranas ovulares sanas.

A un grupo le rompieron artificialmente las membranas entre 4 y 5 cms de dilatación y a otro grupo se les dejó evolucionar naturalmente.

Los tactos vaginales repetidos servían como referencia para diagnosticar el estado de las membranas, dilatación cervical, altura de la presentación y variedad de posición del polo cefálico.

El total de la muestra, se encontró que en 160 partos, cuando la presentación se encontraba a la altura del III plano de Hodge, la variedad de posición era posterior o transversa.  De éstas, 49 tuvieron membranas íntegras hasta el final y a 111 se les realizó amniotomía precoz (4 a 5 cm de dilatación).

Concluyen los autores señalando: la rotura precoz de las membranas demora más la rotación de la cabeza a variedad anterior, y a su vez aumenta el número de bolsas serosanguíneas que podría explicarse por la propia rotura o por la demora de la rotación cefálica.

El Centro Latinoamericano de Perinatología conjuga en un esquema los riesgos de la rotura precoz  de membranas (figura 7)

Nosotros compartimos estos criterios del CLAP relacionados en aceptar lo normal cuanto menos dips tipo I aparezcan intraparto, por lo tanto lo recomendable es hacer lo posible por evitar una maniobra o intervención que incremente el número de desaceleraciones en la frecuencia cardíaca fetal.

Rememoremos al respecto que el daño orgánico consecuente a  agresiones hipóxicas inherentes a la contracción uterina durante el nacimiento vaginal posee una gradación desde grave (dando lugar a parálisis cerebral o un retardo mental franco), media (problemas clínicos como las dificultades del aprendizaje) a daños existentes, pero no detestables por medio de los estudios clínicos que se disponen. (figura  8)

LA ADMINISTRACION DE OXITOCINA Y DROGAS ANALGESICAS DE RUTINA

Durante el trabajo de parto normal, en el momento de mayor intensidad de la contracción uterina se produce una disminución del flujo de oxígeno de la madre al feto, sin que ésta descienda a cifras menores de 18 a 21 mm de Hg (nivel crítico); posteriormente y aprovechando la relajación uterina entre contracciones (o tono uterina basal con intensidad de presión intramniótica máxima de 8 a 12 mm de Hg) se recupera la perfusión normal de oxígeno en el espacio intervelloso.

Cuando se utiliza oxitocina exógena, aun utilizando soluciones diluidas endovenosas o por bomba de infusión a goteos y dosis constantes, es difícil reproducir la actividad uterina normal, pues según progresa el período de dilatación los requerimientos se modifican de manera individual para cada mujer.

Este fenómeno será más evidente si se administran dosis excesivas de oxitocina, por lo que prolongará las contracciones uterinas y su frecuencia, se elevará el tono uterino basal por encima de 12 a 15 mm de Hg, y se comprometerá seriamente el flujo sanguíneo en el espacio intervelloso.

Se cree oportuno recordar que el útero grávido responde de forma particular a cada mujer en respuesta a la oxitocina, inclusive en edades gestacionales iguales, por esto se recomienda iniciar las velocidades de infusión de 0,5 a 1 mU; los incrementos deben hacerse con una frecuencia no menor de 10 a 15 min.  Es recomendable aconsejar que una vez logrado el nivel deseado de actividad uterina puede ser mantenido decreciendo la velocidad de perfusión según progresa el parto e incluso suspenderla, por lo que disminuye así el riesgo de la aparición de una hipertonía miometrial.

Si se señala todo este riesgo de elevación del tono basal y de hiperdinamia usando la oxitocina a velocidades de sólo 0,5 a 1 mU en bomba de infusión, controlada constantemente y reevaluada cada 15 min ¿cuál no será el peligro con los equipos tradicionales de goteo y usando dosis superiores?

La respuesta a esta interrogante se ofrece al afirmar: se deben evitar las circunstancias que causan daño o estrés en el feto.  La oxitocina administrada sin vigilancia constante y sin indicación precisa forma parte importante en la gama causal del daño fetal.

Otras complicaciones de la oxitocina cuando se administra en solución pesada intravenosa con la hipotensión materna persistente, la bradicardia y las alteraciones del electrocardiograma.

La oxitocina sintética no está exenta de efectos antidiuréticos e hipertensivos.  También se señalan pacientes que como complicación presentaron intoxicación hídrica.

La terapéutica mantenida a la madre con soluciones de 20 mU/min es responsable de la aparición de íctero grave neonatal como consecuencia de interferir en el hígado fetal durante la síntesis de la bilirrubina, hecho causante de hiperbilirrubinemia neonatal.

En recién nacidos hijos de madres a las que se les administró soluciones inapropiadas de oxitocina, se han observado trastornos electrolíticos graves.

En estudios realizados en nuestros Servicios de Obstetricia del Hospital Docente Maternoinfantil “10 de Octubre”, se obtuvieron resultados semejantes a los referidos anteriormente por la bibliografía médica mundial.  Tomando un grupo de gestantes a las que se le indujo el parto con oxitocina (grupo estudio) y un grupo semejante que parieron espontáneamente, se estudió la morbilidad maternofetal, y se comprobó en el grupo estudio que el tiempo de trabajo de parto en la inducción fue mayor; también hubo una mayor incidencia de fiebre materna intraparto, incremento de Apgar bajo en los niños nacidos por parto inducido, aumento de la mortalidad perinatal e incluso un aumento del índice de instrumentación y cesárea.

Otra complicación materna muy grave es la rotura uterina asociada con la oxitocina indicada y no celosamente vigilada. Afortunadamente esta eventualidad es excepcional en la Obstetricia cubana actual

En relación con el uso de drogas y barbitúricos intraparto se puede decir que su generalidad para la barrera placentaria y alcanza al feto, lo cual provoca neonatos deprimidos que cuando se asocia con la hipoxia, la agrava y complica su recuperación.

ATENCION DEL PRIODO EXPULSIVO

Nuestra paciente llega a dilatación completa, la cabeza fetal desciende en el canal vaginal y le provoca el deseo de  pujar, otras veces nos habla “quiero defecar”.

Está finalizando el período intraparto que se ha reseñado y señalado precisas recomendaciones.

El obstetra debe auscultar cuidadosamente el foco fetal y esperar que se distienda adecuadamente el periné, abombado por la proyección de la cabeza fetal.

En este momento ya avanzado es que se debe trasladar caminando a la gestante hasta la mesa de parto (preferible, la que adopta una posición semisentada).  Nuestro apoyo de palabra y de hecho logrará confianza y optimismo en nuestra paciente.  No es recomendable insistirle en que puje sostenidamente, no se le indicará este esfuerzo, que puje cuando tenga deseo, pero sin nuestra intervención; valga esta recomendación al evitar la respiración hiperventilatoria durante las contracciones del período de dilatación.

La hiperventilación producirá una hipoventilación entre contracciones, y el descenso de la presión parcial de oxígeno materno puede provocar un detrimento fetal.

Durante las fuertes y frecuentes contracciones del período expulsivo, la madre está apneica (mal oxigenada) y sus presiones parciales de oxígeno descienden. Caldeyro Barcia¹⁴ ha demostrado que el estímulo de tales esfuerzos durante más de 6 s produce en ese momento la disminución de los gases sanguíneos arteriales.

Se deben valorar las ventajas relativas de un parto unos minutos antes y los posibles efectos adversos de mantener el esfuerzo de pujar.

Somos partidarios de recomendar la práctica de autorrelajación, respiración profunda y normal en este período.  Cuando se logra sumar todas estas actitudes observaremos muchas episiotomías que no hay que hacer y el parto marcha normalmente.

le producirá posteriormente el desprendimiento y expulsión de la cabeza fetal.  Sin intervenir seremos testigos de la espontánea rotación externa de la cabeza y expulsión posterior de los hombros y cuerpo fetal.

En este momento del parto normal se observa la salida de mucus, líquido amniótico claro y a veces pequeñas cantidades de sangre procedente de la madre que fluye por la boca y nariz del niño.

En estas circunstancias no debemos intervenir haciendo aspiraciones innecesarias no exentas de traumatismos nasofaríngeos fetales, que además pueden convertirse en puerta de entrada de una infección.

El recién nacido normal se libera fisiológicamente de estas secreciones y de su propio líquido pulmonar residual al transitar por la porción final del canal del parto; por otra  parte, nos surge una lógica interrogante:¿ no será un mecanismo útil en el instante de la primera respiración fetal fuera del útero?

Tomamos el bebito en posición horizontal, por debajo del nivel placentario materno y ofreciéndole calor radiante o simplemente envolviéndolo en paños tibios esperamos 60 segundos con paciencia que el cordón umbilical debe de latir, pinzándolo a posteriori.

En la mesa de parto y antes del alumbramiento se le entrega el niño a la madre, y se le sugiere que lo apoye contra su pecho y procure que acerque la boca del bebé al pezón.

Con estas acciones se logra relacionar tempranamente las psiquis de la madre y el recién nacido, hecho de futura trascendencia.  Por otra parte, se inicia el reflejo de la lactancia en forma precoz, de beneficio tanto para la madre como para el recién nacido.

Al promover la lactancia materna temprana, se ayuda el mecanismo de expulsión placentario y se evita o reduce el sangrado postparto, pues el útero por efecto de la oxitocina endógena liberada se retraerá fuertemente y a la vez que se expulsa la placenta se produce su propia hemostasia, contrayéndose sus fibras musculares; es el “dolor del  entuerto” que se define el lenguaje popular.

Se ha iniciado así el último período del parto: el alumbramiento o de expulsión placentaria.  El médico se abstendrá de intervenir y esperará, observando la cuantía del sangramiento, hasta 1 h después de la extracción fetal.

El médico observará como se va expulsando la placenta y sin utilizar tironeamiento ni maniobras intempestivas procederá a la ayuda de su expulsión, envolviéndola cuidadosamente y después revisará la integridad de la misma y de las membranas ovulares.

Pudiera revisar el cuello uterino y la vagina pero con esta metodología no se apresura ni forzar la dilatación cervical y es muy difícil que aparezcan desgarros o laceraciones.

Posteriormente, la mujer descenderá por su propio esfuerzo de la mesa de parto, primero sentada y después caminando como con su niño cargado en los brazos pasará así a la pequeña salita de observación del puerperio inmediato.

No se desea terminar sin hacer algunas reflexiones relacionas con todo el ambiente propicio que debe colmar el proceso del parto.  Se dijo al inicio que el personal que labora en el departamento de parto y preparto es afortunado, porque con mayor sustituye a los familiares requeridos de la parturienta, todo esto proceso feliz se cumplimenta si seleccionadamente se es capaz, en razón de las capacidades y condiciones de nuestras maternidades, de introducir al esposo o a la madre según se prefiera por la mujer gestante, con el objetivo de acompañarla en este evento de parir en la normalidad y próxima a su ambiente familiar.

Concepto:

Se define el parto como la expulsión o la extracción manual o  instrumental del feto y sus anejos en una época del embarazo en que el feto es capaz de vivir fuera del claustro materno.

|El embarazo normal tiene una duración de 40 semanas con  una variación de más o menos 2 semanas; más allá de las 42 semanas se considera embarazo prolongado, posmaduro o postérmino.  Cuando el parto ocurre entre las 21 y 37 semanas se trata de un parto pretérmino.

La mujer en su primer parto es una primipara, aunque haya tenido varias embarazos terminados en aborto o en cesárea.

El parto normal recibe también el nombre de parto eutócico o fisiológico, aun cuando se utilice el fórceps bajo o el extractor al vacío (vacuum) si no se realiza rotación interna del polo cefálico.  En este caso se trata de un parto eutócico instrumentado.  El parto puede ser espontáneo o inducido.  Cuando se estimula la dinámica uterina durante el trabajo de parto espontáneo se denomina parto conducido.

Aunque no se conocen con exactitud las causas inmediatas por las cuales en un momento determinado comienza la evolución del parto, se han invocado varios tipos de ellas: musculares, hormonales, nerviosas, placentarias y fetales.

Causas musculares:

La elongación excesiva de una fibra muscular provoca su excitación.  Al final de la gestación el musculo uterino se encuentra muy distendido, por lo cual se producen contracciones indoloras antes de que comience el parto, que reciben el nombre de contracciones de Braxton-Hicks.

Otro mecanismo por el cual se produce la contracción muscular es el desequilibrio sodio-potasio a ambos lados de la membrana de la célula muscular uterina.  Normalmente la célula contiene más potasio que los líquidos intersticiales y estos más sodio que la célula.

La progesterona actúa como una “bomba de sodio” según Csapó, y favorece la absorción de este por la célula; a la vez, un equivalente de potasio sale al exterior de modo que se produce un equilibrio de las diferencias sodio-potasio dentro y fuera de la célula.  Este mecanismo hace que el potencial de membrana y la excitabilidad celular sean menores.

El descenso de la progesterona con predominio de estrógenos produce el fenómeno contrario, es decir, aumento del potasio intracelular y del sodio intersticial, y como consecuencia aumenta la excitabilidad muscular del miometrio.  El equilibrio estrógenos-progesterona con predominio de los primeros es una de las causas desencadenantes del parto.

Causas hormonales:

Hemos dicho que el predominio del estrógeno excita el musculo uterino y aumenta su capacidad de contracción.  Para que se produzca la contracción uterina es necesaria la presencia de sustancia excitantes.

La oxitocina es una hormona que se produce en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y se libera a nivel del lóbulo posterior de la hipófisis.  Es el excitante más importante de la contracción uterina.

Aunque se ha observado aumento de la oxitocina en la sangre materna momentos antes del parto, este hallazgo es poco constante; sin embargo, un aumento intermitente durante el trabajo de parto es más frecuente.  Esto confirma que la oxitocina no es tan importante para dar inicio al trabajo de parto como para mantener las contracciones una vez comenzado este.  Además, influye el calcio  como regulador de la membrana celular.

Se ha demostrado que la oxitocina fetal interviene también en todos los partos, la cual no llega a la sangre materna o lo hace en muy pequeñas cantidades no dosisficables, y que solo actúa y se destruye en el miometrio

Por lo anterior se comprende que el parto puede iniciarse en ocasiones por acción de la oxitocina materna o por la fetal, que es lo más frecuente.

Investigaciones recientes han demostrado la importancia de la prostaglandina (PGF 2) en el inicio del trabajo de parto, la cual se produce en el útero y la placenta.  Se ha encontrado un aumento brusco en el líquido anmiótico al comienzo del trabajo de parto.

Causas nerviosas:

Actualmente se cree que la oxitocina se secreta por una descarga refleja de los núcleos supraópticos y paraventricular del hipotálamo.  Como respuesta a un excitante nervioso adecuado, en la periferia se produce un reflejo neurohormonal.

En el parto, el excitante es la dilatación del cuello uterino.  La presentación fetal presiona sobre el cuello uterino y provoca su dilatación, la cual excita en forma creciente la secreción de oxitocina (reflejo de Ferguson-Harris), o sea, que es necesario un excitante en la periferia que desencadene este reflejo neurohormonal.

Otras causas nerviosas pueden ser el stress o cualquier estímulo importante que actúe sobre la sensibilidad exteroceptiva o interoceptiva.  Se produce una descarga de adrenalina o similares, que estimula los receptores adrenérgicos.  Las catecolaminas parecen tener gran importancia como desencadenantes del parto.

Hasta hace poco tiempo se creía que la acetilcolina y la histamina desempeñaban un importante papel en el desencadenamiento del parto, pero hoy se sabe que su papel es secundario.

Causas placentarias y fetales

La placenta tiene un papel muy importante en el mantenimiento del embarazo.  La progesterona que se produce en la placenta bloquea la membrana de la miofibrilla por lo que pudiera ser la responsable de la inactividad uterina.  Esta hormona se difunde por el músculo y solamente una pequeña cantidad sobrante es la que circula por la sangre materna.  Al envejecer la placenta se produce menos progesterona, lo cual ocurre al término del embarazo normal.

Las prostaglandinas aumentan en el líquido amniótico y en la decidua antes del parto.  Se ha demostrado que el ácido araquidónico, precursor de las prostaglandinas, se almacena en la decidua y en las membranas en grandes cantidades.

El feto también interviene en el desencadenamiento del parto puesto que secreta oxitocina por su hipotálamo, la cual pasa por las arterias umbilicales a la placenta y de esta al miometrio.  La oxitocina también se encuentra en el meconio expulsado por el feto en el líquido amniótico, y se ha observado que el trabajo de parto es más breve cuando el líquido amniótico está teñido de meconio.

Al término del embarazo normal, en el feto existe elevación del cortisol a causa de la liberación de su ACTH.  En embarazos prolongados con fetos normales no hay aumento de ACTH; sin embargo, cuando el feto es anencefálico y carece de hipófisis, el embarazo se prolonga.  Esto indica que el eje hipotálamo-adrenal del feto es importante en el comienzo del trabajo de parto

La glándula adrenal del feto sintetiza el cortisol a partir de la progesterona placentaria.  También hay evidencias de que los corticoides producen cambios enzimáticos en la placenta, con disminución de la progesterona y aumento de los estrógenos, lo que hace desaparecer el bloque de la membrana miocelular y permite la contracción uterina.

PARTO NORMAL (II)

Descripción clínica del parto

El parto se divide en tres períodos: de dilatación, de expulsión y de alumbramiento.

Antes del comienzo del período de dilatación se presentan signos anunciadores o pródomos del parto. Estos consisten en molestias con sensación de peso en el bajo vientre (algunos días antes del parto), dolores en región sacra que se irradian hacia delante, a la sínfisis del pubis; además, inestabilidad psíquica con nerviosidad e insomnio y pequeñas contracciones uterinas  indoloras que reciben el nombre de Braxton-Hicks.

Periodo de dilatación

Comprende desde el inicio de la contracciones hasta que el cuello uterino se ha dilatado totalmente para permitir el paso del feto. Las contracciones uterinas comienzan con poca intensidad y grandes pausas; primero cada 30 minutos, luego cada 15, después cada 10 y por último cada 5 minutos, y ya en franco período de dilatación cada 3 minutos. En este período se aprecian las contracciones uterinas a través de las cubiertas abdominales y por la forma más acuminada del abdomen al mismo tiempo que se palpa la consistencia más dura del útero.

Las contracciones uterinas hacen que se borre y dilate el cuello uterino a causa de tres factores:

1.      La presión hidrostática de la bolsa de las aguas.

2.      La tracción que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo.

3.      La dilatación activa por disposición espiral de las fibras musculares del útero.

Las bolsas de las aguas, impulsadas por la presión hidrostática, se introduce en el orificio cervical al comienzo de la dilatación y al mismo tiempo se expulsa el tapón mucoso endocervical (figura 9.1).

La dilatación cervical ocurre de manera diferente en las primíparas que en las multíparas. En las primíparas comienza por el orificio cervical interno mientras el externo ofrece una mayor resistencia, de modo que antes de comenzar la dilatación del orificio cervical externo, el cuello se ha borrado (figura 9.2).

En las multíparas, el cuello uterino no necesita el borramiento para que produzca la dilatación, ya que los orificios interno y externo se dilatan simultáneamente y a la vez se va acortando el cuello y acercándose los orificios hasta fundirse en uno solo (figura 9.3).

La bolsa de las aguas puede romperse espontáneamente durante el período de dilatación. Cuando las membranas se rompen antes de que comience el período de dilatación, se dice que ha ocurrido una ruptura prematura de membranas. En este caso la bolsa de las aguas no se ha formado todavía porque no ha comenzado la dilatación. Si la ruptura de la bolsa ocurre al principio de la dilatación, se habla de ruptura precoz de la bolsa; si ocurre con la dilatación avanzada, que es lo más fisiológico, se trata de la ruptura normal, pero se ocurre durante el período expulsivo, entonces es una ruptura tardía.

La bolsa de las aguas, mientras está intacta, protege el feto de las compresiones que le producen las contracciones uterinas, ayuda a la dilatación cervical y evita la penetración de los gérmenes en la cavidad ovular

Período de expulsión

Comienza con el progreso de la presentación fetal, una vez completada la dilatación del cuello, y termina con la completa expulsión del feto.

Este período se caracteriza porque a las contracciones uterinas se unen los deseos de pujar que manifiesta la paciente en esta etapa del parto. Ahora entra en acción la prensa abdominal. Las contracciones uterinas son más enérgicas cada vez y se suceden con más frecuencia cada 1 o 2 minutos. Como consecuencia de esta dinámica uterina más enérgica y de la acción de la prensa abdominal, la presentación fetal avanza hasta alcanzar al suelo pelviano (figura 9.5). En este momento la presentación fetal hace presión sobre el cuello de la vejiga y sobre la ampolla rectal, lo cual provoca aún más los deseos de pujar. Por la misma compresión puede aparecer calambres en las piernas; a la vez el feto sufre modificaciones a su paso por el canal de parto. La cabeza se amolda a medida que desciende.

Período de alumbramiento

Se extienden desde la salida  del feto hasta la expulsión de la placenta. El alumbramiento consiste en la expulsión de la placenta con sus anejos ovulares: el cordón umbilical y las membranas ovulares.

Después se expulsado el feto, hay una pausa en las contracciones uterinas que es variable en su duración, entre 5 y 30 minutos. En este momento la paciente puede presentar escalofríos y temblores.

El útero se encuentra ahora reducido en su tamaño y su fondo se puede palpar a nivel del ombligo. Las contracciones del alumbramiento dan lugar al desprendimiento de la placenta (figura 9.6).

Durante el alumbramiento se va  formando un hematoma que provoca el desprendimiento de la placenta. Cuando el hematoma se mantiene entre la placenta y la decidua, no se observa salida de sangre al exterior antes que la placenta, y esta, al expulsarse, nos muestra su cara fetal con la inserción del cordón umbilical. Este mecanismo recibe el nombre de Schultze o Baudelocque (figura 9.7).

Otro mecanismo es el de Duncan, menos frecuente, y mediante el cual la placenta se desprende por sus bordes y se observa salida de sangre al exterior antes que la placenta. Esta nos muestra su cara materna

El sangramiento que ocurre en un parto normal no excede de los 400 ml. Cuando la  placenta se ha desprendido desciende al segmento inferior, al cuello o a la vagina y puede quedar retenida a estos niveles, lo cual se reconoce por la forma, el tamaño y el desplazamiento del útero. El útero contraído se apoya en la placenta y se eleva hacia el lado derecho hasta el reborde costal (ver figura 9.6).

Cuando la placenta se ha expulsado, termina el período de alumbramiento, el útero se contrae y se retrae para mantener la hemostasia por medio del estrechamiento de la fibras musculares que comprimen los vasos venosos (ligaduras vivientes de Pinard).

Terminado el período de alumbramiento, el útero se sitúa en el hipogastrio y se contrae, de manera que su fondo se palpa a nivel del ombligo o algo por debajo. Durante la palpación se aprecia la consistencia leñosa del útero, a lo que clásicamente se ha llamado “globo de seguridad de Pinard” porque en estas condiciones no se produce hemorragia.

El útero bien contraído asegura la hemostasia postparto.

PARTO NORMAL (III)

Elementos del parto

Ya hemos dicho que el parto es la expulsión del feto a través del  canal o conducto pelviano, y para que esto ocurra se necesita la contracción uterina, que constituye el motor impulsor del feto y este el objeto del parto.

Motor del parto

El motor del parto está constituido por las contracciones uterinas, a las cuales se suma, en el período expulsivo, la acción de la prensa abdominal.

Contracción uterina

El útero es un órgano muscular hueco de gran  potencia. Sus fibras musculares lisas se hiperplasian durante la gestación y como consecuencia producen un aumento considerable de la masa muscular. Estas fibras están dispuestas en forma espiral, lo cual tiene gran importancia para explicar el mecanismo del parto y sobre todo la dilatación cervical.

Bioquímica de la contracción uterina. El músculo uterino contiene dos proteínas contrátiles: la actina y la miosina. La concentración de ambas proteínas aumenta en el miometrio por acción de los estrógenos  y es máxima al final de la gestación, sobre todo en el fondo uterino, donde se encuentra en mayor cantidad que en el segmento inferior.

La unión de la miosina y la actina forma la actomiosina, la que proporciona el mayor potencial contráctil.

La unión de los iones de calcio con la actomiosiba da origen a la contracción uterina. En esta participan también en ion Mg y el ATP

Caracteres de la contracción uterina. Las contracciones uterinas del trabajo de parto son rítmicas. Al comienzo  del período de la dilatación se repiten cada 10 minutos, gradualmente aumenta su frecuencia y durante el período expulsivo se pueden suceder cada 1 o 2  minutos.

La contracción consta de una fase ascendente,  un acmé y una fase descendente o de relajación.

Medida de la contracción. La contracción uterina puede comprobarse por la simple palpación del útero. De esta forma es posible determinar cuántas contracciones existen en un período de  tiempo determinado (10minutos) y cuál es su duración.

La  medida de la contracción uterina y su registro gráfico tienen mucha importancia en la clínica obstétrica moderna, porque constituye la base de un control más científico del surgimiento del  trabajo de parto, que recibe el nombre de monitorización obstétrica .

El registro de la contracción uterina se puede realizar por dos métodos: la tocigrafia externa, que es aquella que mide la contracción a través de la pared abdominal, y la tocografia interna, que consiste en la introducción de un catéter intra-amniótico, mediante el cual se registra la intensidad de la contracción y el tono uterino.

Con la finalidad de estudiar la coordinación entre las distintas partes del útero, Alvarez y Caldeyro Barcia registraron la presión intramuscular (intramiometrial) uterina, simultáneamente en varias zonas. Para ello introdujeron, en el  espesor del miometrio, 3 o 4 microbalones que estaban conectados por finos catéteres con electromanómetros. La contracción de la zona del músculo que rodea a un  microbalón causa un aumento de la presión intramuscular de esa zona. En esta forma cada electromanómetro registra la actividad local de una parte del músculo uterino. Este método nos permite estudiar dónde comienza la onda contráctil y cómo se propaga a lo largo del útero .

También se registra la presión del líquido amniótico (presión amniótica) por medio de un fino  catéter introducido a través de la pared abdominal, dentro de la cavidad amniótica. Este método nos permite conocer exactamente el valor del tono y de la intensidad de las contracciones.

La intensidad está medida por la elevación causada en la presión amniótica por cada contracción. En el parto normal, la intensidad de las contracciones es de 30 a 50 mm Hg

Llamamos tono a l menor valor de la presión amniótica registrado entre las contracciones. El tono normal está comprendido entre 8 y 12 mm Hg.  Adoptamos el nivel de la presión abdominal (intraperitoneal) como el “cero” de la escala de presiones. Medida a partir de este “punto”, la  presión amnióntica es igual en todo momento a la presión ejercida por el útero sobre su contenido.

Origen de la onda contráctil normal. Se llama marcapaso a la zona de útero donde se origina la contracción. En el útero humano parece haber dos marcapasos normales, uno derecho y otro izquierdo, situados en la zona de la implantación uterina de las trompas de Falopio.

En condiciones normales cada onda se origina solamente en un marcapaso, y no existe interferencia entre las funciones de uno y otro. Pero en condiciones anormales puede aparecer esta interferencia.

En algunos úteros uno de los marcapasos es predominante y origina la mayor parte o la totalidad de la ondas. En otros casos algunas ondas se originan en el  marcapasos izquierdo y otras en el derecho.

Propagación de la onda contráctil normal. Se puede conocer el trayecto de la onda por medio del registro de la presión intramuscular realizando simultáneamente en varias partes   del útero. El comienzo de la elevación de la presión intramuscular en una zona determinada  señala el momento en que la onda invade dicha zona. Desde el marcapaso, la onda normal difunde hacia el resto del útero, al que invade totalmente en un plazo de 10 a 20 segundos.

Su velocidad de propagación es de 1 a 2 cm por segundo. La mayor parte de la onda se propaga en sentido  descendente, ya que el marcapaso está situado cerca de la parte más alta del útero. Solo aquella parte de la onda  que se dirige hacia el fondo uterino tiene una propagación ligeramente ascendente.

Coordinación entre las distintas partes del útero. Después que una zona del útero ha sido invadida por la onda contráctil, proceso se va desarrollando progresivamente, y demora 30 a 60 segundos en alcanzar su acmé. La actividad de las distintas partes del útero está coordinada en tal forma que todas ellas alcanzan dicho acmé casi simultáneamente, a pesar de que contracción fue comenzando sucesivamente. Se deduce que la duración de la fase de contracción va disminuyendo a medida que nos alejamos del marcapaso.

La fase de relajación comienza en forma casi simultánea en todo el útero y su duración es cada  zona es algo mayor que la fase de contracción.

La dilatación del cuello uterino se hace por un mecanismo doble: la presión excéntrica ejercida sobre el cuello uterino por la presentación o por la bolsa de las aguas y la tracción longitudinal que el cuerpo uterino ejerce sobre el cuello al contraerse.

La contracción comienza en la parte alta del cuerpo uterino. Las fibras, al acortarse, traccionan las partes situadas por debajo del órgano, las cuales, como están relajadas, se comportan como cuerpo elástico y se dejan estirar, por lo que trasmiten mal la tracción al segmento inferior y a medida que la contracción  desciende, la fuerza de tracción es mucho mayor.

Cuando el cuerpo uterino alcanza el acmé de la contracción y ejerce la máxima fuerza de tracción, también el segmento inferior está contraído al máximo y trasmite muy bien esa fuerza hasta es cuello uterino. Este es el momento  de mayor efectividad en la dilatación del cuello.

Durante la relajación, que se hace casi simultáneamente en todo el útero, la  tracción sobre el cuello persiste, pero va siendo cada vez menor.

Después de cada contracción, el cuerpo uterino queda más corto y más grueso, mientras que el segmento inferior queda más distendido y el cuello más dilatado.

La contracción de los ligamentos redondos, sincrónica con la del cuerpo uterino, se opone al ascenso del fondo y ambas al descenso de la presentación en la excavación pelviana. En esta función colaboran todos los demás medios de fijación del útero (retinaculum-uterí) con sus expansiones laterales y posteriores continuas con la vagina. Gracias a los elementos de fijación del  útero, durante el proceso de borramiento y dilatación del cuello, el orificio externo no asciende con relajación a  la pelvis, sino que se produce el descenso de la presentación.

Triple gradiente descendente. La onda contráctil normal del parto se caracteriza por poseer el triple gradiente descendente, por el cual la actividad de las partes altas del útero próximas al marcapaso, es mayor y domina a las partes bajas, más alejadas de dicho marcapaso.

El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres componentes:

1.      Propagación de la onda en sentido descendente. Permite que las partes altas del útero, al contraerse primero, se acorten, traccionen y levanten las que están por debajo. Este proceso  se repite de arriba  abajo hasta llegar al cuello, sobre el que ejerce la máxima tracción. Las ondas de propagación ascendente son mucho menos eficaces para dilatar  el cuello uterino  que las ondas descendentes y dan lugar a distocias.

2.      Duración de la contracción. Diminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del marcapaso. Esto permite que todas las partes del útero alcancen case simultáneamente el acmé de la contracción, por lo que se ejerce sobre el cuello uterino una fuerte tracción longitudinal y una intensa presión excéntrica.

3.      Intensidad de la contracción. También disminuye de arriba abajo. En el segmento inferior es aproximadamente la mitad que en el cuerpo uterino. La intensidad de la contracción está en relación con el espesor del miometrio y con la concentración de la proteína contráctil  (actomiosina), que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en el segmento inferior.

En resumen, la contracción del cuerpo uterino, que es la más intensa, distiende el segmento inferior y dilata el cuello, pero es necesario que el segmento  inferior se contraiga para que trasmita mejor hasta el cuello uterino la tracción ejercida por la contracción del cuerpo. La contracción del segmento inferior debe ser menos intensa que la del cuerpo, y debe ser más fuerte que la del cuello, porque de lo contrario el segmento inferior se dejaría estirar por la contracción del cuerpo sin dilatar el cuello.

Prensa abdominal

Gracias a los ligamentos que fijan el útero a la pelvis se produce la expulsión del feto por medio de las contracciones uterinas.

Por sus medios de fijación el útero está anclado y no puede desplazarse hacia arriba, de modo que la contracción obliga al feto a descender.

Durante el período expulsivo, a la contracción uterina se suma la acción de la prensa abdominal mediante el pujo, el que al aumentar la presión intrabdominal se trasmite al contenido uterino y ayuda a descenso del feto.

Canal del parto

El clásicamente llamado canal del parto no es más que un conducto formado por el canal óseo de la pelvis, al cual se le superpone el canal blando.

Canal óseo del parto. Está formado por los dos huesos ilíacos y el sacro. Es un canal que forma un ángulo de 90° y que tiene un estrecho superior, una excavación y un estrecho inferior (figura 9.13). el estrecho superior mide 13 cm en su diámetro oblicuos. La excavación pelviana mide 12.5 cm en todos sus diámetros y el estrecho inferior 11 cm de diámetro transversal por 12.5 cm anteroposterior . (Ver capitulo 5). Hay que tener en cuenta que las partes blandas reducen estos diámetros.

Canal blando del parto. Está formado por el segmento inferior, el cuello de útero, la vagina, la vulva y el perineo. Todas estas estructuras se distienden y aplanan contra la superficie ósea hasta tapizarla para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al exterior (figura 9.14).

El canal blando del parto tiene una curvatura de 90° y como centro la sínfisis del pubis. Su calibre no es igual en todo su trayecto, ya que presenta los mismos diámetros que el canal óseo en los diferentes niveles. En su parte inferior se ensancha en sentido anteroposterior por la retropulsión del cóccix y por la dilatación vulvoperineal.

Objeto del parto

El feto es el objeto del parto. Tenemos que considerar las dimensiones y los diámetros del feto a término, así como la actitud y forma que adopta para facilitar su salida a través del canal del parto.

El feto intrauterino mantiene una actitud general de flexión de todo su cuerpo y en el momento del parto adquiere la forma de un cilindro fetal (figuras 9.16 y 9.17).

La cabeza fetal es la parte más importante en el momento del parto, no tanto por su tamaño como por su consistencia dura. Tiene la forma de un ovoide constituido por huesos planos unidos entre sí por suturas no osificadas, y en los vértices de unión de estos por espacios o fontanelas no cubiertos de huesos.

Las fontanelas son seis, de las cuales hay dos muy importantes: la fontanela mayor o bregmática (anterior) y la menor o lambdoidea (posterior).

La fontanela mayor es romboidea, se forma por la confluencia de la sutura interparietal o sagital hacia atrás, de las suturas frontoparietales a los lados y de la sutura metópica o mediofrontal hacia delante.

La fontanela menor es triangular y se forma por  la unión de la sutura sagital y de las dos suturas parietooccipitales o lambdoideas.

Las otras fontanelas son más pequeñas y de menor importancia.

Las suturas son: la sagital o interparietal, que une entre sí las fontanelas; las metópica o mediofrontal porque las dos mitades del frontal  todavía no están soldadas en el feto, y las parietooccipitales y parietofrontales.

Diámetros fetales. La cabeza fetal tiene tres diámetros anteroposteriores (figura 9.18) y dos    transversales (figura 9.19).

Los diámetros anteroposteriores son:

1.      Diámetro fontooccipital, que una la protuberancia con el punto medio de la sutura metópica y mide 12 cm.

2.      Diámetro mentooccipital, que une el mentón con el occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm.

3.      Diámetro suboccipitobregmático, que une la región suboccipital con la bregmática y es el menor de los tres diámetros, ya que solo mide 9.5 cm. Este es el diámetro que se ofrece en la presentación de vértice.

Los diámetros transversales son:

1.      Diámetro biparietal, que mide 9.5 cm.

2.      Diámetro ditemporal, que mide de 8 a 8.5 cm.

Otros diámetros fetales de importancia en el parto se encuentran a nivel de los hombros, el tronco y la cintura pelviana. Los hombros tienen un diámetro biacromial de 12 cm y uno anteroposterior de 8 cm. El tronco tiene una sección circular de 10 cm y la cintura pelviana un diámetro mayor transversal de 12 cm (bitrocantéreo) y uno menor anteroposterior de 8 cm (sacropretibial).

Cilindro fetal. En el embarazo a término el feto se encuentra en actitud de flexión y mediante las contracciones uterinas adopta una flexión exagerada de la cabeza y los brazos sobre el tronco, y de las piernas sobre su cara ventral, de tal  manera que cada una de las partes llena los espacios que dejan otras, es decir, adopta la forma de un cilindro. Este cilindro fetal así formado es el objeto del parto. Desde el punto de vista mecánico, el cilindro fetal realiza durante el parto las mismas evoluciones que tendría que hacer un cilindro de sus mismas dimensiones en un conducto incurvado  como la pelvis.

El cilindro fetal se encuentra dotado de elasticidad limitada en su centro, por el esqueleto, y de mayor elasticidad en la periferia por las partes blandas.

Por la disposición del esqueleto, el cilindro fetal tiene zonas en las cuales la flexión es más factible. Estas zonas se pueden llamar puntos de fácil flexión y son los siguientes:

1.      La articulación de la cabeza con la columna vertebral, por lo cual la cabeza puede flexionarse en sentido anteroposterior y no le es fácil hacerlo lateralmente por estar elevados los hombros.

2.      El tronco, en el cual la flexión no es posible en sentido anteroposterior por estar los miembros flexionados y apoyados en sus partes ventral mientras que la flexión en sentido lateral es máxima.

De modo que el cilindro fetal presenta dos parte flexionables en direcciones perpendiculares entre si, y que son la cabeza sobre el tronco en dirección anteroposterior y el tronco en sentido lateral, y tres partes sólidas, que son al mismo tiempo las de mayor calibre: cabeza, hombros y pelvis.  La cabeza y los hombros tienen sus diámetros mayores en dirección perpendicular entre sí.

Los aspectos anteriormente mencionados son de capital importancia para comprender el mecanismo del parto y las evoluciones del feto en el período expulsivo (mecánica o física del parto).

Parto Normal (IV)

Atención clínica del parto.

Diagnóstico del trabajo de parto

El diagnóstico del trabajo de parto puede ser de presunción o de certeza.

El diagnóstico de presunción se basa en la anamnesis. La paciente refleja contracciones dolorosas en hipogastrio, que se le irradian a las caderas y a la región lumbosacra, que se suceden con frecuencia creciente y que son cada vez más fuertes y duraderas. También puede referir pérdidas de flemas sanguinolentas por la vagina a causa de la expulsión del tapón mucoso de Kristeller y en ocasiones pérdidas líquidas abundantes por ruptura de las membranas ovulares.

El diagnóstico de certeza se realiza mediante el examen físico de la gestante, que consiste en:

1.      Inspección del abdomen, sobre todo de perfil. Se aprecia a través de las cubiertas abdominales como cambia su forma durante la contracción uterina y se hace más elevado.

2.      Palpación del abdomen. Durante la contracción se percibe el aumento de la consistencia uterina o endurecimiento, el cual dura 30 segundos o más y se repite cada 5 minutos o menos. Estas contracciones son rítmicas y su intensidad, frecuencia y duración aumentan progresivamente.

3.      Tacto vaginal. Se constata dilatación cervical de 1 a 2 cm o más.

Atención al período de dilatación.

Durante el período de dilatación, la paciente debe rodearse de un ambiente lo más cómodo posible y las personas que se encuentren en la sala de prepartos le brindarán un trato afable y comprensivo, de modo que se sienta protegida y segura de que todo va a resultar normal. Lo ideal sería que tuviera a su lado una persona o familiar que la apoyara recordándole las prácticas de psicoprofilaxis aprendidas en la consulta prenatal.

Se tomaran los signos vitales, las contracciones uterinas y la auscultación del foco fetal cada 30 minutos. El médico estará atento a las pérdidas vaginales porque en cualquier  momento de este período se puede romper la bolsa de las aguas. Si esto ocurriera, además de la observación del perineo, es necesario un examen físico vaginal y la auscultación del foco fetal para comprobar que no se ha deslizado el cordón umbilical por delante de la presentación (procidencia del cordón), lo que puede causar la muerte del feto

Durante el período de dilatación, la paciente debe deambular por la sala de preparto para facilitar el descenso de la presentación, lo que la tranquilizará por la libertad de movimientos ya que se trata de un trabajo de parto normal o fisiológico.

Cuando la dilatación alcanza 6 ó 7 cm se pude practicar la amniotomía o ruptura artificial de la bolsa si esta permanece intacta.

Pronóstico del parto.

Para establecer el pronóstico del parto hay que tener en cuenta una serie de factores que favorecen o entorpecen su desarrollo. Entre estos factores los más importantes son:

·         Paridad.

·         Edad de la paciente.

·         Características del cuello uterino.

·         Tamaño del feto.

·         Presentación y variedad de la presentación.

·         Estado de las membranas y aspecto del líquido amniótico.

·         Diámetros de la pelvis y sus relaciones con el tamaño del feto.

·         Características de la dinámica uterina.

Mecanismo del parto en la presentación de vértice

Considerando los diámetros del cilindro fetal y los estrechos y diámetros de la pelvis, el feto tiene que realizar una evolución que se repite en forma más o menos típica en la mayoría de los partos, y que ha sido denominada física o mecánica del parto. Este mecanismo se describe dividiéndolo didácticamente en seis tiempos.

Primer tiempo: orientación, descenso y flexión de la cabeza. Para facilitar su entrada en la excavación pelviana, la cabeza se reduce por flexión y cabalgamiento de los huesos del cráneo y orienta sus diámetros mayores anteroposteriores hacia el diámetro mayor del estrecho superior. Al comienzo del parto, la cabeza, colocada transversalmente, se halla en actitud indiferente y presenta su diámetro frontoocipital de 12 cm al estrecho superior de la pelvis.

En virtud de las contracciones uterinas  y de la resistencia que ofrece el estrecho superior, la cabeza se flexiona y sustituye su diámetro anteroposterior (frontoocipital) por otro menor, el  suboccipitofrontal, de 10,5 cm. Si el grado de resistencia de la pelvis fuera mayor, la cabeza pudiera hiperflexionarse, y sustituir este último diámetro por otro aún más pequeño, el suboccipitobregmático, de 9,5 cm.

Otros factores, tales como la articulación de las vértebras cervicales  y el lugar en que se encuentra situada la articulación  occipitoatlantoidea en relación con el diámetro anteroposterior de la base del cráneo, favorecen el movimiento de flexión. En efecto, la presión  ejercida por la contracción uterina sobre la columna vertebral del feto se transmite a la articulación occipitoatlantoidea, que corresponde  a los cóndilos del agujero occipital y que no están situados precisamente en el mismo diámetro anteroposterior de la base del cráneo.

De este modo se constituye  una palanca de diferente longitud de brazos: uno corto que corresponde a la distancia que separa el agujero occipital del occipucio y otro largo que se dirige al mentón. Así, de acuerdo con las leyes de la palanca, el lugar de mayor resistencia corresponde al brazo de palanca  de mayor longitud y el feto no podrá descender sin que la cabeza se flexione. El brazo de palanca más corto corresponde al occipital y es el que primero penetra en la en la excavación pelviana (fig 9.20).

Si la sustitución de un diámetro por otro  más pequeño fuera aún insuficiente, la cabeza podría reducirse más, por no estar sólidamente articulados los huesos del cráneo en esta etapa, los cuales pueden aproximarse unos a otros y en casos extremos hasta “cabalgar” unos sobre otros. De esta manera se consigue una reducción de los diámetros transversales y anteroposteriores de la cabeza.

Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en la excavación pelviana. La cabeza, colocada transversal u oblicuamente en el estrecho superior, presenta su diámetro biparietal en sentido anteroposterior o con una ligera oblicuidad. El saliente formado por el promontorio entra en contacto con la bolsa parietal posterior.

La contracción uterina hace que la cabeza realice un movimiento de lateroflexión, en virtud del cual el parietal posterior desciende a la excavación pelviana y rebasa el promontorio, mientras el parietal anterior está detenido a nivel del pubis. Este movimiento de lateroflexión que realiza la cabeza y que permite el encajamiento del parietal posterior recibe el nombre de asinclitismo posterior. Al descender la cabeza por debajo del promontorio y alojarse el parietal posterior en la concavidad del sacro, permite el descenso a su vez del parietal anterior hacia la cavidad pelviana.

Cuando ambos parietales (diámetro biparietal) han franqueado el estrecho superior de la pelvis, se puede decir que la cabeza se ha encajado. La cabeza también puede encajarse en asinclitismo anterior e incluso sinclíticamente.

En las nulíparas con pelvis normales, a causa de la tonicidad uterina y de las contracciones del embarazo es frecuente observar el encajamiento de la cabeza al final de la gestación y aún antes del término.

Tercer tiempo: rotación interna de la cabeza. La cabeza, colocada transversal o ligeramente oblicua en el estrecho superior, dispuso sus diámetros mayores en relación con los mayores (transversales u oblicuos) del estrecho superior y realizó su descenso  hasta el estrecho inferior (segundo tiempo). Al llegar aquí se encuentra con una situación completamente distinta: los diámetros mayores del estrecho inferior son los anteroposteriores, por lo cual la cabeza tiene que realizar una rotación de 90° para acoplar sus diámetros mayores (anteroposteriores) a los diámetros mayores del estrecho inferior (anteroposteriores).

El movimiento de rotación es realizado por la cabeza llevando el occipucio hacia delante (sínfisis del pubis), en tanto que la frente se dirige hacia atrás (excavación sacra). Este movimiento lo realiza la cabeza ya en contacto con el suelo perineal y ha sido denominado rotación interna de la cabeza.

Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza y encajamiento de los hombros. Una vez orientada la cabeza en sentido anteroposterior y en virtud del motor uterino, se apoyará más fuertemente sobre el plano perineal, y más adelante sobre el anillo vulvar.

El occipucio se halla colocado en la línea media, o ligeramente hacia un lado, en la parte inferior del arco pubiano y la frente ocupa la excavación sacra. Las contracciones continúan y se inicia un movimiento de deflexión de la cabeza.

La cabeza tiene que vencer la resistencia del perineo y de la extremidad inferior del sacro y del cóccix. El sacro puede realizar movimientos muy limitados, no mayores de 5 a 6 mm en su parte inferior (nutación y contranutación del sacro); sin embargo, el cóccix puede retropulsar 30 a 40 mm.

Una vez retropulsado el cóccix, la cabeza se mantendrá fija sin ningún movimiento de retroceso. Se observará cada vez más el abombamiento del perineo con distensión del ano y aparecerá en el anillo vulvar un segmento cada vez mayor de la cabeza.

El occipucio continúa fijo debajo de la sínfisis del pubis mientras que la frente hace un amplio recorrido desde la excavación del sacro hasta la horquilla vulvar y se produce una deflexión progresiva de la cabeza. Por último, la cabeza va dilatando el anillo vulvar  y aparecen, en la parte inferior de este, las eminencias frontales, la raíz de la nariz, la boca y, por último, el mentón, hasta completar  su desprendimiento total

Mientras la cabeza se está desprendiendo en sentido anteroposterior, los hombros, con su diámetro biacromial y situados en el estrecho superior en un diámetro transverso u oblicuo, van descendiendo. A la vez que la cabeza se desprende, los hombros van penetrando en la excavación pelviana (encajamiento de los hombros).

Quinto tiempo: rotación interna de los hombros y externa de la cabeza. Los hombros, que han llegado en transversa al estrecho inferior, tienen que realizar un movimiento de rotación de 90° para llevar su diámetro mayor biacromial al diámetro mayor anteroposterior del estrecho inferior.

Los hombros, al realizar su rotación interna en el estrecho inferior, hacen que la cabeza, fuera de la vulva y sin nada que la obstaculice, realice su rotación externa.

EL hombro anterior queda colocado detrás de la sínfisis del pubis y el hombro posterior alojado en la excavación sacra, con lo cual termina el quinto tiempo del mecanismo del parto (fig. 9.23).

Al producirse la rotación externa de la cabeza, el occipucio rota espontáneamente hacia el mismo lado en que estaba situado el dorso mientras se efectuaba el encajamiento, por lo que en las posiciones izquierdas el occipucio rotará hacia el muslo izquierdo de la madre y en las posiciones derechas, en sentido inverso.

Sexto tiempo: expulsión  de los hombros y deslizamiento del resto del cuerpo. En el tiempo anterior se explicó que uno de los hombros había rotado hacia delante y se colocó debajo de la sínfisis del pubis, mientras que el hombro posterior se había dirigido hacia atrás y alojado en la excavación sacra. La fuerza expulsiva de las contracciones proyecta al feto y este fija su hombro posterior  y desciende el anterior, el cual se desliza por detrás del pubis y se desprende. Después permanece fijo el hombro anterior debajo de la sínfisis del pubis y el hombro posterior recorre toda la cara anterior del sacro, los planos perineales de la pelvis blanda  y acaba  por desprenderse a través del anillo vulvar.

Cuando los hombros se han desprendido, todo el resto del cilindro fetal lo hace a continuación. La pelvis fetal no tiene que rotar, ya que el diámetro  bitrocantéreo del feto tiene la misma orientación que el  biacromial y al pasar por el estrecho inferior está orientado en sentido anteroposterior, coincidiendo con el anteroposterior  del estrecho inferior.

Una vez expulsado los miembros inferiores  del feto por la hendidura vulvar, termina el mecanismo del parto.

Atención del período de expulsión.

Cuando la dilatación se ha completado y la cabeza llega al plano perineal, la paciente experimenta deseos de pujar en cada contracción y se abomba el perineo, por lo que la paciente está en período expulsivo.

Se colocará a la paciente en posición ginecológica en una mesa de partos, donde se encuentre segura. Durante el período expulsivo las contracciones son más frecuentes y enérgicas, por lo que es necesaria la auscultación del foco fetal cada 5 minutos después de cada contracción.

Se debe realizar la asepsia del perineo, la vulva y la raíz de los muslos de la parturienta. Después se le colocarán  paños estériles y medias ginecológicas.

El médico debe lavarse las manos previamente con agua, jabón y cepillo, por lo menos durante 5 minutos. Se vestirá con bata estéril, gorro, tapabocas y botas, y después se colocará los guantes estériles.

Una vez preparado el campo operatorio, se observará el abombamiento cada vez más marcado del perineo por el descenso de la cabeza fetal.

Cuando la cabeza va a desprenderse, debe controlarse su salida para que lo haga lentamente y con ello proceder a lo que se ha llamado defensa del perineo (fig. 9.24). La mano izquierda se coloca sobre el saliente de la cabeza, y con la mano derecha se cogen, entre el pulgar por un lado y los dedos índice y medio por el otro, las eminencias frontales  a través del perineo tenso. Con ambas manos se controla la salida de la cabeza para evitar que esta lo haga bruscamente y produzca un desgarro perineal.

Aunque la protección del perineo es conveniente, no debe prolongarse  exageradamente, sobre todo en primíparas  añosas o cuando el perineo es alto, grueso y rígido. En estos casos se realizará su infiltración local con procaína al 1% u otro anestésico similar y se procederá a realizar la episiotomía mediolateral derecha o izquierda según la variedad de presentación . La episiotomía siempre es más ventajosa para la paciente que un desgarro del perineo.

Una vez expulsada la cabeza fetal, se aspiran las flemas de las fosas nasales y de la orofaringe  mientras se va expulsando el resto del cuerpo fetal. Si existiera  alguna circular del cordón, se libera. Después que el corazón fetal ha dejado de impulsar la sangre por los vasos umbilicales, se pinza el cordón umbilical con dos pinzas de Kocher a unos 8 cm de la  inserción umbilical y se secciona entre ambas pinzas. Debe prestarse atención adecuada al recién nacido de acuerdo con su estado.

Atención del período de alumbramiento.

Una vez terminado el período de expulsión debe asistirse con especial atención el alumbramiento. Se observarán los signos clínicos del desprendimiento placentario:

1.      Elevación del útero por encima del ombligo y desviación hacia la derecha. Esto puede observarse a través de las cubiertas abdominales.

2.      Signo de Küstner, que consiste en el ascenso del cordón umbilical al colocar la mano por encima de la sínfisis del pubis y rechazar el útero hacia arriba cuando la placenta está adherida al útero. En caso de que la placenta se haya desprendido, el cordón no se moverá.

3.      Descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón a nivel de la vulva.

El desprendimiento placentario por lo general ocurre espontáneamente en los 10 minutos siguientes a la expulsión del recién nacido, pero se debe esperar hasta 30 minutos antes de actuar. Una vez desprendida la placenta puede quedar retenida en la vagina; en este caso se tracciona suavemente del cordón  y se indica a la paciente que puje para facilitar la expulsión. También se puede hacer expresión en el fondo uterino con el mismo objetivo, pero siempre que se haya desprendido la placenta (maniobra de Credé).

Una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen movimientos de torsión a la placenta, de manera que las membranas se hagan más resistentes a los desgarros  y vayan saliendo lentamente pero íntegras

Después de extraída la placenta se procede a su revisión. Se observa su cara materna (fig. 9.28) y si falta algún cotiledón se hará revisión manual de la cavidad uterina. También se revisa la integridad de las membranas  y se da por terminado el alumbramiento

Revisión del canal blando del parto.

El médico nunca dará por concluida la atención del parto sin haber revisado cuidadosamente el canal blando del parto.

En algunas ocasiones es necesaria la revisión manual de la cavidad uterina, para lo cual cambiará el campo estéril y se realizará asepsia vulvoperineal de nuevo. El médico se cambiará de guantes y en estas condiciones apoyará una mano en el abdomen de la paciente, a nivel del fondo del útero y lo atraerá hacia abajo, mientras con la mano introducida a través de la vagina explora primero toda la cavidad del cuerpo uterino, después rechaza el útero hacia arriba con la mano que palpa el abdomen y explora el segmento inferior, que es fino, suave y fláccido.

Después del alumbramiento se colocan las valvas vaginales, que sujeta un ayudante, para revisar la vagina y el cuello. Este último debe revisarse con pinzas de anillo colocando una al lado de la otra y rotándolas en el sentido de las manecillas del reloj por ambos labios o también pinzando labio anterior y posterior.

Si al revisar el cuello, los fondos de saco, las paredes vaginales, el entroito y el vestíbulo vulvar, se encuentra algún desgarro, este se sutura al igual que la episiotomía si fue practicada.

Antes de pasar la paciente a su cama, debe observarse si el útero está contraído en la línea media  y por debajo del ombligo, si la vejiga está vacía, si no sangra o si se ha formado hematoma en el perineo.

Durante las primeras 2 ó 3 horas después del parto se debe mantener a la parida en observación, en preparto o en la sala de recuperación. La tensión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria deben tomarse cada 30 minutos.