Ictericia Neonatal

Se define como la coloración amarilla de piel y  mucosas  que presentan aproximadamente el 50 % de los recién nacidos en los primeros días de vida. De estos, menos del 5% desarrollan hiperbilirubinemia no conjugada grave.

La bilirrubina  no conjugada se produce por degradación del heme  a nivel de las células del Sistema Retículo Endotelial, siendo vertida en la sangre donde se une a la albúmina del plasma para el transporte hasta el hígado, donde penetra al hepatocito por difusión. En el citoplasma del  hepatocito se une a las proteínas Y y Z que son el medio de transporte hasta el Retículo Endoplasmático Liso (R.E.L.) donde tiene lugar la conjugación por acción de varias enzimas, siendo la más  importante la glucuronil transferasa. Una vez convertida en bilirrubina conjugada es excretada por el polo excretor del hepatocito en las vías biliares que a su vez la vierten al duodeno. En el intestino el 35 % se transforma en estercobilinogeno, el 5% en urobilinógeno que se excreta por el riñón y un 25 % por acción de la enzima  beta - glucuronidasa (enzima que se encuentra en  la  mucosa intestinal) se desconjuga, convirtiéndose en bilirrubina no conjugada de nuevo, pasando a la sangre y de ahí al hígado, constituyendo la circulación enterohepática de la bilirrubina.

Cuando algunos de estos pasos se alteran se produce un aumento en la sangre dando lugar a hiperbilirubinemia.

La ictericia, coloración amarilla de la piel y las mucosas

En el 65 % de los recién nacidos a término y en el 80 % de los pretérminos aparece ictericia, pero es patológica solo en el 8 % de los casos, mientras que en el resto es fisiológica.

Son muchas las causas que producen una ictericia en este período de la vida, tales como: hemólisis, extravasaciones sanguíneas, infección congénita o adquirida, isoinmunización, etcétera.

La producción de bilirrubina deriva del catabolismo de las proteínas hemo que incluyen hemoglobina, mioglobina y enzimas como la catalasa C., la triptófano pirrolidasa y otros citocromos. En el adulto, el 80-90 % de la bilirrubina proviene de los eritrocitos viejos circulantes y el 10-20 % restante de otras hemoproteínas, principalmente localizadas en médula ósea e hígado. Los eritrocitos envejecidos son eliminados de la circulación y destruidos en el sistema reticuloendotelial (SRE) (bazo, médula e hígado) donde la porción hemo de la hemoglobina es degradada a biliverdina, producto intermedio de la bilirrubina, mediante la hemoxigenasa (enzima microsómica). La biliverdina es convertida en bilirrubina liposoluble, por medio de la enzima bilirrubina reductasa.

La bilirrubina indirecta o liposoluble, una vez que abandona el SRE, es transportada en el plasma unida a la albúmina plasmática.

La bilirrubina unida a la albúmina plasmática, al llegar al hepatocito se une a dos proteínas hepáticas intracelulares, que se designan con los nombres Y y Z. Dentro del hepatocito es transportada hasta el retículo endoplasmático para su conjugación.

En el retículo endoplasmático la bilirrubina, mediante su conjugación con dos moléculas de ácido glucurónico, da origen al diglucuronato de bilirrubina (bilirrubina conjugada o hidrosoluble). Esta reacción es catalizada por la enzima glucuronil transferasa (UDGT) situada en la membrana del hepatocito. La conjugación de la bilirrubina puede ser inhibida por ciertas drogas, tales como: novobiocina, cloranfenicol y clorpromac ma.

Una vez conjugada, la bilírrubina es segregada en los canalículos biliares con los otros constituyentes de la bilis. En el intestino la bilirrubina es reducida mediante ¡a flora intestinal, a una serie de compuestos denominados, colectivamente, estercobilinógenos. La mayor parte se excreta por las heces fecales, cantidades sustanciales son absorbidas y reexcretadas por la bilis, mientras pequeñas cantidades son eliminadas por la orina en forma de urobilina. En el recién nacido, como carece de flora intestinal gramnegativa que convierta a la bilirrubína en otros productos, esta se excreta por las heces fecales inalterada, lo cual es responsable del color amarillo brillante de las heces fecales del neonato

Ictericia fisiológica

Isoinmunización: Rh, ABO, subgrupos, otros sistemas.

Defectos enzimáticos: déficit de G 6 P D, Piruvatokinasa u otras

Por medicamentos

Infecciones vírales y bacterianas

lactancia materna

Cuando la ictericia aparece después del 3ro día y dentro de la 1ra semana, hay que pensar en una posible septisemia(sífilis, Toxoplasmosis y Citomegalovírus)

El ictero verdoso o amarillo pardusco es provocado por la bilirrubina directa y el ictero amarillo brillante o anaranjado es por la bilirrubina indirecta o no conjugada.

Presente en más de la tercera parte de los recién nacidos

Las alteraciones que existen en el metabolismo de ¡a bilirrubina en los primeros días de ¡a vida, conducen a la ictericia fisiológica en ¡a primera semana de vida, ¡a cual no tiene significación patológica.

La ictericia fisiológica aparece entre las 36 y 48 h de vida en el recién nacido a término y entre las 48 y 72 h en el pretérmino. Desaparece en la primera semana en el niño a término y a los 14 días en el pretérmino.

Principal causa: déficit enzimático transitorio  y /o de la proteína Y, así como retardo en la expulsión de meconio, Inmadurez hepática y hiperhemolisis.

Posibles mecanismos vinculados a la producción de la ictericia fisiológica:

1.   Volumen de eritrocitos.

2.   Supervivencia de los eritrocitos.

3.  Bilirrubina marcada precoz.

4.   Circulación enterohepática de la bilirrubina

.

1.  Proteínas.

2.  Ingestión retardada en calorías en las primeras 48-72 h.

1.   UDP de glucuronil transferasa.

2.  Excreción defectuosa de la bilirrubina.

1.   Aporte de oxígeno al hígado por ligadura precoz del cordón umbilical.

2.   Si el conducto venoso de Arancio es permeable hace que la sangre portal esquive los sinusoides hepáticos.

Clínicamente: aparece después de las 24 horas, incrementada al máximo hacia el 3º ó 4º día y desaparece  entre el 7º y 10º día, la bilirrubina puede alcanzar valores de 10 - 12 mg/dl. En el pretérmino pueden alcanzar valores mayores y prolongarse por unos días más.

1.        Aparece después de 24 horas.

2.        Alcanza el pico máximo entre 3-4 días de vida.

3.        Desaparece entre 7-10 días de vida.

4.        Cifra máxima de bilirrubina total > 14mg%.

5.        Es monosintomático.

6.        Es flavínico: predomina la indirecta indirecta.

-          La vida media de hematíe es menor.

-          Hay hipoalbuminemia relativa.

-          Déficit de proteína Y y Z.

-          Inmadurez de la mucosa intestinal.

-          Inmadurez de las enzimas intestinales.

*Diabetes materna

*Raza

*Premadurez

*Fármacos(vit K ,novobiocina)

*Altitud

*Policitemia

*El sexo masculino

*Trisomía 21

*Cefalohematoma

*Lactancia natural

*Inducción del parto con oxitocina

*Perdida de peso(deshidratación o privación calórica)

*Demora en la defecación

*Antecedente de ictero fisiológico en hermanos

Asfixia perinatal.

Distress respiratorio.

Hipotermia.

Hipoglicemia.

Hijo de madre diabética.

Altas dosis de vitamina K.

Meningitis y otras sepsis.

Hipomotilidad intestinal.

Cefalohematoma.

Diagnóstico: por las características  clínicas.

Puede  agravarse  por: ayuno, grandes  extravasaciones  de  sangre, infecciones, etc.

Generalmente no es necesario

1.        Buena iluminación las 24 horas del día.

2.        Evitar altas dosis de vitamina K.

        3      Evitar los factores que agravan el íctero

Enfermedad hemolítica isoinmunitaria debido al antígeno D, cuando pasan pequeñas cantidades (+ de 1 ml) de sangre fetal  Rh + que contiene antígeno D heredado de un padre Rh + a la circulación materna durante la gestación, aborto, transfusión o parto, puede inducirse a la formación de anticuerpos anti D en la madre Rh – receptora y no sensibilizada, dosis menores de Ag puede contribuir a la formación de Ac (de bajo peso molecular) que atraviesan fácilmente la placenta, provocando manifestaciones hemolítica.  Si a esto se suma la incompatibilidad de los grupos A o B empeora esta situación.

Se debe a la formación de aglutininas anti D en la sangre materna de una mujer Rh negativa que pasan a la sangre de un hijo Rh positivo a través de la placenta.

La sensibilización materna se debe a diferentes causas que aparecen a continuación

1.     Sensibilización después de una transfusión periparto de eritrocitos fetales.

2.     Sensibilización después de una transfusión preparto de eritrocitos fetales.

3.     Sensibilización después de un aborto o de un  embarazo tubario.

4.     Sensibilización intrauterina.

5.     Sensibilización por transfusión no homóloga.

6.     Sensibilización por trasplante renal.

7.     Sensibilización por cigotismo del padre.

Formas Clínicas:

1. Hidropis fetal (Hb 1 – 3g%)

- Edema en anasarca

- Palidez, anemia

- Macroesplacnia

- Ictero grave en primeras 24 h

- Bilirrubina con ascenso brusco a expensa de la BI

- Hepaesplenomegalia

- Puede hacer Kerníctero (Encefalopatía ictericia)

- Hb ¯ de 1,35g/l

4. Asintomatica:

- Anemia ligera

Cuadro clínico :

- Depende del grado de sensibilización de la madre que puede ser desde anemia ligera hasta el hidrops fetal. - - Los niños afectados nacen pálidos, la ictericia aparece después del nacimiento y aumenta rápidamente, se palpa hepatoesplenomegalia. Los recién nacidos severamente afectados pueden presentar edemas generalizados e insuficiencia cardíaca.

En el recién nacido Rh+ de madre Rh­ sensibilizada, los anticuerpos incompletos que atraviesan la placenta actúan directamente contra los antígenos específicos de la superficie de los eritrocitos del niño, lo cual produce un cuadro de hemólisis prenatal o perinatal que se acompaña de varios efectos secundarios.

De acuerdo con la severidad del proceso se presentan tres formas clínicas: anémica, ictérica e hidropesía fetal.

-  Anemia ligera entre 12-15 días de vida.

-  Evolución satisfactoria.

-  Buen pronóstico.

-  No requiere tto.

- Palidez  intensa desde el nacimiento o lo primeros días.

- Ictericia en las primeras horas.

- Hepatoesplenomegalia (debida a la presencia de focos eritropoyéticos extramedulares

   compensatorios).

- Taquicardia.

-  Dificultad respiratoria.

Aumento muy marcado de la bilirrubina sérica, cuyas cifras pueden alcanzar hasta 40 mg/dL. El líquido amniótico de los casos graves aparece teñido de amarillo, así como el cordón umbilical y la vérnix caseosa. Es la forma más frecuente. Puede presentar hepatoesplenomegalia.

-          La hidropesía fetal es la forma más severa de la enfermedad hemolítica por Rh. Los niños pueden nacer muertos o morir en las primeras horas.

-          Al examen radiológico se ve la clásica imagen radiológica del feto en Buda y falta de flexión normal de las extremidades (debido a edema intenso).

-          Al nacimiento el bebé muestra palidez extrema, con edema generalizado, derrame pleural y ascitis. Hay hepatoesplenomegalia por hematopoyesis extramedular. Se presenta con frecuencia insuficiencia cardiaca.

Diagnóstico: 

- Se hace por los antecedentes, el cuadro clínico y exámenes de laboratorio

1.       Antecedentes obstétricos de fetos muertos e hijos con  íctero.

2.       Madre Rh negativo.

3.       Esposo e hijos Rh positivos.

1.       Prueba de Coombs indirecta positiva en la madre.

2.       Prueba de Coombs directa positiva en el hijo.

3.       Retículos de más de 6%.

4.       Hiperbilirrubinemia.

5.       Anemia.

- Valores de hemoglobina muy bajos

- Prueba de Coombs positiva (madre e hijo)

- Reticulocitos elevados (más de 30 %)

- Bilirrubina no conjugada elevada

- Grupo sanguíneo madre e hijo

TRATAMIENTO

·         Tratamiento posnatal

Tiene dos objetivos:

1.   Combatir la anemia para evitar la hipoxia.

2.   Prevenir el kerníctero que se puede producir por aumento de ¡a bilirrubina.

1.   Presencia de hidropesía fetal.

2.   Bilirrubina en ¡a sangre del cordón umbilical superior a 4,5 mg/dL.

3.   Hemoglobina inferior a 11 g/dL.

4.   Incremento de la bilirrubina superior a 1 mg/dL/h a pesar de tratamiento con fototerapia si Hb mayor que 13 g/dL.

5.   Incremento de la bilirrubina superior a 0,5 mg/dL/h a pesar de tratamiento con fototerapia, cuando la hemoglobina es de 11-13g/dL.

6.   Bílirrubina de 20 mg/dL o que se incrementa a un ritmo tal que alcanzará esa cifra.

1.   Después de la exanguinotransfusión en la enfermedad hemolítica del recién nacido.

2.   En el conflicto por Rh o ABO con discreta hemólisis.

3.   Cuando la bilirrubina se eleva menos de 0,5 mg/dL/h o menos de 10 mg/dL en 24 h en los pacientes con enfermedad hemolítica.

4.   En recién nacidos a término con ictericia no hemolítica con niveles de bilirrubina entre 12-15 mg/dL como en: sangre extravasada (cefalohematoma, equimosis, etc.) y sangre deglutida.

5.   En prematuros con ictericia no hemolítica con cifras entre 8-10 mg/dL.

Las complicaciones de la fototerapia

-Aparición de heces fecales grises por intolerancia transitoria a la lactosa.

-Pérdida de agua por las heces fecales y por la piel.

-Rash cutáneo.

-Sobrecalentamiento.

-Estimulación de la síntesis de melanina o de vitamina D (niCo bronceado) si hay presencia de bílirrubina directa.

-Fotosensibilización excesiva.

1.       Bilirrubina directa elevada.

2.       Enfermedad gastrointestinal con disminución de la motilidad u obstrucción.

3.       Como profilaxis hasta que el médico no conozca la etiología de la hiperbilirrubinemia.

4.       RN con secreciones oculares que no permitan proteger los ojos.

PROFILAXIS

Profilaxis Rh posparto con la inmunoglobulina anti D (Rho). La administración de esta vacuna anti D, debe valorarse en todo nacimiento donde exista incompatibilidad Rh entre la madre y el hijo, dentro de las primeras 72 h de su ocurrencia.

1.       Madre Rh negativo.

2.       Hijo Rh positivo.

3.       Prueba de Coombs negativa.

A)Prenatal- planificación familiar

B)Natal- pinzamiento precoz del cordón y evitar el alumbramiento artificial

C)Postnatal-ganmagobulina anti D(vacuna) que tiene que cumplir los siguientes requisitos:

- Madre Rh-

- Madre con prueba de Coombs (–)

- Niño Rh +

- Niño con prueba de Coombs (–)

- Debe ser aplicada antes de las 72 h

a)En pacientes con anemia muy severa o anasarca se recomienda mejorar primero el estado general: exanguínotransfusión parcial con glóbulos, para mejorar la hemoglobina y tratar hipoglicemia si es necesario, vigilar hemoglobina posteriormente al tratamiento.

b) Para realizar la Fototerapia se debe tomar los siguientes cuidados:

- Poner la luz en una distancia de 70 cm

- Protección en los ojos y gónadas

- Uso de dextrosa oral ya que esta aportará ác. Glucuronico y E.glucoronil transferasa, que ayudan en la conjugación de la bilirrubina, y también al aportar glucosa estaremos aportando liquido, lo que aumenta la diuresis así aumenta la liberación de BI.

- Se costumbra poner además enemas evacuantes.

Realizamos este primer pilar y posteriormente valoramos complementarios, de acuerdo al valor de BI, realizamos el según pilar.

2 Exanguínotransfusión:

Indicaciones De Esta:

- Se recambiará 2 veces el  volumen sanguíneo del paciente

- Se utiliza sangre del grupo del niño y RH de la Madre

- 1 h antes de la EXT se administra albúmina a dosis de 10 mg/Kg. En dosis única.

Conflicto Abo

Enfermedad hemolítica por isoinmunización ABC

En la incompatibilidad por ABO, el grupo sanguíneo de la madre casi siempre es O y el del niño A o B; la incompatibilidad por el grupo A, es más frecuente y más benigna que por la del grupo B. En la detección de los anticuerpos de los grupos A y B es necesario hacer una distinción entre los anticuerpos naturales (innatos) y los inmunológicamente adquiridos. Se pueden detectar por la prueba de Coombs indirecta, ya que la directa casi siempre resulta negativa.

- Es más frecuente y menos grave que el conflicto Rh

- No hace falta una sensibilización previa

- Hay ictero no muy agresivo y no muy precoz

- Generalmente se ve en el primer embarazo

- La esplenomegalia nunca es frecuente

- La prueba de Coombs generalmente es negativa y no tiene profilaxis.

- Puede aparecer de forma anémica.

Aunque el niño puede presentar anemia en ¡a vida fetal, muy rara vez es tan extrema como para causar hidropesía o muerte intrauterina. Lo que más llama ¡a atención es la ictericia que aparece entre las 24 y 36 h de vida, la que puede acompañarse o no de hepatoesplenomegalia, pero esta es discreta. El estado general del niño es bueno.

Madre                          Hijo

O             =             A, B o AB

A             =             B o AB

B             =             A o AB

¨ Hemoglobina normal o ligeramente disminuida

¨ Conteo de reticulocitos ligeramente aumentado

¨ Prueba del Coombs positiva en 50 % de casos

¨ Madres: grupo: O,A,B; hijo grupo A ó B.

¨ Bilirrubina aumentada a expensas de la no conjugada

¨ Lámina periférica, presencia de microesferocitos

¨ Determinación de anticuerpos Ig G: Positivo valores mayores de 1:16 .

-Madre O, hijo A, B o AB.

-Hb normal o ligeramente disminuido.

-Reticulocitos elevados 10-15%.

-Aumento de los eritrocitos nucleados con policromasia.

-Prueba de Coombs negativa.

Diagnósticos:

Por los antecedentes, cuadro clínico (benigno), exámenes de laboratorio y la evolución.

1. Profilaxis

2. Fototerapia: es el tratamiento de elección,  más del 90 % se resuelve con este proceder.

3. Enema vacuante

4. Exanguiniotransfusión(sangre del mismo grupo del de la madre, el Rh debe ser igual al del niño)

El tratamiento se dirige a combatir la hiperbilirrubinemia y se emplea exanguinotransfusión en los casos de hemólisis importante. Se empleará fototerapia si no hay hemólisis o esa es muy discreta.

Ictero Nuclear O Encefalopatia Bilirrubinica O Kernictero

Síndrome neurológico secundario a la acumulación de B.I. en las células cerebrales, como núcleos grises, etc.

Esta es la complicación más grave de la hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida. El kerníctero solía ocurrir en los niños con niveles de bilirrubina sérica no conjugada por encima de 20 mg/dL (340 umol/L).

La B.I. es liposoluble y atraviesa la BHE y por difusión al cerebro, que se debe a la disminución de albúmina o otra proteína plasmática.

Por deterioro de la BHE la B.I. llega al cerebro, este deteriore se debe a una asfixia o hiperosmolaridad.

Cuanto más inmaduro es el neonato, mayor es la susceptibilidad a la ictericia nuclear. Se afectan los núcleos grises de la base del cerebro, la corteza del hipocampo y los núcleos subtalámicos por una Encefalopatía tóxico bilirrubinímica.

Se debe al depósito de bilirrubina libre en las células cerebrales. Este ocurre la mayor parte de las veces cuando los niveles de bilirrubina sérica se mantienen por encima de 20 mg/dL (340 umol/L) durante 24 h o más. La bilirrubina daña dichas por interferencia con:

1.   La fosforilización oxidativa.

2.   La respiración celular.

3.   La síntesis de proteínas.

4.   El metabolismo de la glucosa.

Los signos y los síntomas clínicos de la ictericia nuclear, aparecen por lo general entre el segundo y sexto día de vida. El cuadro clínico se puede resumir en los cuatro estadios siguientes:

Estadio I: el recién nacido que está muy ictérico, luce ligeramente enfermo, apático, soñoliento, bosteza con frecuencia, rechaza los alimentos, tiene un reflejo de Moro débil, así como reflejos tendinosos muy débiles o ausentes.

Estadio II: aparece opistótonos con puños cerrados, presenta sacudidas de la cara o de los miembros, signo del sol poniente, nistagmo, alteraciones de la regulación térmica, movimientos atetósicos, convulsiones, apnea y, a veces, muerte.

Estadio III: disminución de la espasticidad.

Estadio IV: secuelas (en el desarrollo de ¡a encefalopatía bílirrubínica el factor más importante es el empeoramiento del transporte del oxígeno). Después del año puede aparecer opistótonos, movimientos irregulares, rigidez de nuca y epilepsia. Más adelante aparecen retraso mental, trastornos del lenguaje, sordera y parálisis cerebral.

- Aparece a los 2-5 días del nacimiento en los niños a término y a los 7 días como mucho en los prematuros

- La Hiperbilirrubinemia puede provocar este síndrome en cualquier momento del periodo neonatal

- Asfixia

- Hipoglucemia

- Hemorragia intracraneal

- Letargia

- Rechazo a los alimentos

- Abolición de los reflejos de Moro

-¯ de los reflejos tendinosos

- Dificultad respiratoria

- Abobamiento de la fontanela

- Opistótono

- Contracciones faciales y de las extremidades

- Llanto agudo

- Espasmos y convulsión

- Bostezo frecuente es un signo de impregnación bilirrubinica

.● Si los signos neurológicos progresan el niño puede llegar a fallecer, los persistentes pueden quedar gravemente afectados o recuperarse posteriormente.

● Durante el 1ro año de vida suele reaparecer el Opistótono, la rigidez muscular, los movimientos irregulares y las convulsiones. Durante el 2do año  de vida ¯ el cuadro anterior y  ­  la hipotonía. Hacia el 3ro año suele manifestarse el síndrome neurológico completo. Algunos niños presentan signos piramidales, hipotonía y ataxia.

● En los casos leves, el síndrome puede caracterizarse únicamente por una incoordenación muscular leve o moderada, sordera parcial, o disfunción cerebral mínima, por separado o en combinación.

1. Fototerapia

2. Fenobarbital (favorece la conjugación y la excreción de bilirrubinemia, sin embargo, como su efecto sobre el metabolismo de la bilirrubina no suele manifestarse hasta pasado varios días desde su administración, tiene mayor efecto que la Fototerapia sobre los concentrados de bilirrubina, puede tener efecto sedante no deseado y no potencia el efecto de la Fototerapia; no se recomienda el empleo sistemático de este medicamento para tratar de la ictericia neonatal )

3. EXT

Una vez instalado el kerníctero no existe tratamiento curativo, por lo que es imprescindible el tratamiento profiláctico, el cual se logra con una vigilancia estrecha de la ictericia.

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

Hay diferentes clasificaciones de la ictericia; se describe la que se basa en el momento de su aparición.

1.   Incompatibilidad por Rh, ABO, E, C, Kell, M N, etcétera.

2.   Infecciones intrauterinas.

1-   Ictericia fisiológica del recién nacido a término.

2.   Ictericia del recién nacido pretérmino.

3.   Infecciones adquiridas.

4.   Extravasaciones sanguíneas (cefalohematoma, equimosis, etcétera).

5.   Sangre deglutida.

6.   Policitemia.

7.   Anemias hemolíticas causadas por drogas, morfologías anormales de los hematíes, deficiencias enzimáticas de los hematíes, etcétera.

8.   Hiperbilirrubinemia neonatal transitoria.

1.   Alimentación con leche materna.

2.   Síndrome de dificultad respiratoria.

3.   Hijo de madre diabética.

4.   Hipotiroidismo.

5.   Síndrome de Criggler y Najjar.

6.   Síndrome de Gilbert.

7.   Obstrucción gastrointestinal en el recién nacido.

1.   Estenosis pilórica.

2.   Herpes simple.

3.  Hepatitis neonatal a células gigantes.

4.  Infecciones adquiridas.

5.  Atresia de vías biliares.

6.  Quiste del colédoco.

7.   Galactosemia.

Cuando las cifras de bilirrubina sean superiores a 12 mg % en RN a término ó 15 mg % en RN prétermino se deberá pensar en esta situación.

- Déficit o inactividad de la glucoronil transferasa de bilirrubina

- Excreción defectuosa por una sobre carga excesiva de bilirrubina

- Hemólisis

- Hipotiroidismo

- Obstrucción intestinal

Tratamiento Del Ictero Por Bilirrubina Indirecta

1. Exposición al sol desnudo al niño o Fototerapia

2. Exanguineotransfusión

3. Fenobarbital(15 mg - 5 ml) dosis de 3 – 5 mg/Kg/día  cada 12h