Fisiología del aparato reproductor Femenino
RECUENTO FISIOLOGICO
La fisiología de la maduración sexual se comporta como un proceso gradual, dependiente de la maduración progresiva del sistema nervioso central en el transito de la niñez a la adultez de la mujer.
La corteza cerebral, el hipotálamo y la adenohipófisis intervienen en la regulación neuroendocrina del ciclo sexual en la mujer. (fig 2.12).
En el hipotálamo se acumulan progresivamente sustancias que se comportan como trasmisores adrenérgicos y colinérgicos que viajan a través de los trayectos nerviosos hacia el hipotálamo posterior, en la región del núcleo arcuato, relacionado con la producción de factores u hormonas de liberación (Gn RH).
Cuando la acumulación de estas sustancias alcanza un determinado límite, variable de una mujer a otra, se produce la estimulación sobre la hipófisis, la cual actuará sobre el ovario, a través de las gonadotropinas, para estimular la producción de las hormonas ováricas, las que a su vez actuarán sobre los distintos efectores que forman parte del aparato reproductor, lo cual dará lugar a los cambios puberales y a la menarquia.
Ciclo menstrual: eje SNC-hipotálamo-hipófisis-ovario y su interacción hormonal.
Partiendo del inicio de la menstruación y por la acción de los factores de liberación mencionados que influyen sobre la hipófisis, esta actúa sobre el ovario por medio de la hormona foliculoestimulante (HFE o FSH), estimulando el crecimiento y desarrollo de varios folículos y la producción estrogénica de estos, que irá en aumento progresivo. Cuando el tenor de estrógenos y de hormona foliculoestimulante en sangre rebasa determinado límite, se produce, por retroalimentación, la acción sobre el hipotálamo, de estimulación de la liberación de hormona luteinizante e inhibición de la foliculoestimulante. Estas dos hormonas participan conjuntamente en el mecanismo de la ruptura folicular y puesta ovular (ovulación) que ocurre 14 días antes de la próxima menstruación (en ciclos de 28 días). En la ruptura folicular influyen la disminución del riego sanguíneo en la zona más superficial del folículo, junto con la vasoconstricción producida por las prostaglandinas, para formar el estigma, a través del cual se produce la ovulación (fig. 2.13).
La hormona luteinizante estimula la transformación luteínica del folículo desde antes de romperse y más intensamente después de roto, para convertirlo en cuerpo amarillo, el cual produce progesterona y estrógenos. Estas dos hormonas inhibiran, por retroalimentación, el hipotálamo posterior para frenar la liberación de las gonadotropinas foliculoestimulante y luteinizante. En esta inhibición participan, por otra vía, las propias gonadotropinas, por lo que la acción luteinizante y la función del cuerpo amarillo declinarán hasta llegar por disminución progresiva a la deprivación hormonal estrógenos-progesterona que desencadena el mecanismo complejo de la menstruación y estimula la secreción de hormona foliculoestimulante, que iniciará el crecimiento de los nuevos folículos para el ciclo siguiente o consecutivo.
Ciclo Ovárico:
La Gn RH es secretada en forma intermitente y en un rango crítico. El cambio de la frecuencia de la intermitencia influye en la secreción de FSH y LH a la circulación. La infusión continua de GnRH suspende su liberación. Los análogos de GnRH pueden ser usados para disminuir la formación de gonadotropinas ciclicas llegada la madurez sexual, en el ovario se pruducen cambios fundamentales que inician la función germinativa (producción de óvulos) y todos los cambios fisiológicos que caracterizan el ciclo bifásico o normal. Por la estimulación de la hormona hipofisaria gonadotropa foliculoestimulante, comenzarán a crecer y desarrollarse varios folículos en el ovario, y uno de ellos llegará a la etapa de madurez o folículo de Graaf, el cual contiene un ovulo listo para ser liberado y posiblemente fecundado (fig 2.13). Para llegar a este estadío, previamente el folículo atravesará las etapas de primario, secundario y terciario. De inicio, las ovogognias, que constituyen los folículos primordiales, aumentan de tamaño y se rodean de varias hileras concéntricas de células epiteliales cuboideas de pequeño tamaño con poco citoplasma y núcleo, que reciben el nombre de capa granulosa. Por fuera de esta capa está dispuesto en forma concéntrica el tejido conjuntivo, denominado teca, y queda constituido de esta forma el folículo primario.
Al iniciarse la maduración, las células epiteliales planas se transforman en cilíndricas, sus dimensiones aumentan y por segmentación y mitosis se originan varias capas superpuestas, y se forma así el folículo secundario. Este folículo emigra hacia la superficie del ovario y como consecuencia de un proceso de secreción se origina una cavidad llena de líquido a expensas de las capas foliculares internas. Dentro de esta cavidad hay células que circundan al óvulo y forman una prominencia (cúmulo ovígero), cuyas dimensiones aumentan progresivamente, de este modo, el folículo primitivo se transforma en secundario y finalmente en terciario y al mismo tiempo se aproxima a la superficie del ovario. El óvulo contenido en el folículo se abre pàso al exterior al producirse la ruptura folicular (ovulación o puesta ovular). Se invoca en este hecho la acción conjunta de FSH y LH con la participación de la prostaglandina colagenasa y plasmina en la puesta ovular. Al producirse la expulsión del óvulo, la membrana granulosa se pliega y en el interior de la cavidad folicular tiene lugar una hemorragia. Comienza en este momento la formación del cuerpo amarillo.
El cuerpo amarillo se convierte en una glándula de secreción interna típica, productora de progesterona y en menor cantidad de estrógenos. Tendrá una actividad funcional de 8 a 10 días si el óvulo no es fecundado y decrecerá paulatinamente en su secreción hasta desaparecer. Después se producirá la degeneración grasosa de las células luteínicas y la proliferación del tejido conjuntivo con transformación hialina y como resultado se formará el llamado cuerpo blanco o albicans.
El ciclo ovárico comprende la maduración de un folículo primordial y la constitución del cuerpo amarillo. Su duración es de 4 semanas y la ovulación marca su división en dos períodos: el primero, Fase folicular o estrogénica de 14 días de duración y el segundo, post-ovulatorio o fase luteínica de 14 días de duración en el cliclo de 28 días.
Ciclo uterino y mecanismo íntimo de la menstruación
Simultáneamente con los cambios que ocurren durante el ciclo ovárico, se producen cambios en el útero, especialmente en el endometrio. Este consta histológicamente de dos capas: la basal y la funcional
La capa basal, constituida por estroma, glándulas y vasos, está en conexión directa con el miometrio e insinuada entre los haces musculares, y forma los fondos de sacos glandulares, y sus glándulas son cilíndricas. El estroma interglandular está constituido por fibrillas conjuntivas dispuestas en mallas estrechas, células fusiformes y vasos. En cada menstruación se elimina la capa funcional y no así la basal que por estímulo estrogénico prolifera para reconstruir la capa funcional, que es donde se realizan las modificaciones periódicas que caracterizan el ciclo (fig 2.13).
La capa funcional crece rápidamente al iniciarse la secreción estrogénica en el ovario, los niveles circulantes de estradiol producen la cicatrización de la superficie cruenta que quedó después de la descamación endometrial, y llega a exceder después en tres o cinco veces el espesor de la capa basal, tiene un estroma más esponjoso y sus glándulas, de dirección vertical, se van haciendo más altas, muestran abundantes mitosis en su epitelio con núcleos oscuros y proliferan el estroma y los vasos.
El crecimiento del estroma se retrasa con relación al de las glándulas y los vasos, por lo que las glándulas comienzan a plegarse y a adquirir una disposición en encaje y los vasos una disposición en espiral, el estroma crece como 1, las glándulas como 2 y los vasos como 3. Esta etapa, que dura 14 días, coincide con la etapa del crecimiento del folículo ovárico y se denomina fase de proliferación o estrogénica.
Al producirse la ovulación, en el endometrio se inician transformaciones secretoras, las glándulas se dilatan por el producto de su secresión y se hacen tortuosas, el estroma es más laxo y edematoso, en los núcleos cesan las mitosis y las glándulas se pliegan aún más, aparecen vacuolas en sus células, los núcleos se hacen basales y presentan aspecto de pseudoestratificación del epitelio glandular. En esta fase de secresión o progesterónica se nota la presencia de glucógeno y grasas en las glándulas y se sintetizan prostaglandinas en el endometrio.
Si no ocurre la fecundación y la implantación del huevo en el endometrio que por el estímulo de la gonadotropina coriónica mantendría al cuerpo amarillo cíclico y lo transformaría en gravídico, se producirá al final de este ciclo la deprivación hormonal que desencadena el mecanismo complejo de la menstruación. Inicialmente se encogen células endometriales, se producen progresivamente adelgazamiento endometrial y autólisis celular, con liberación de prostaglandinas y la consiguiente vasoconstricción arteriolar y disminución de su calibre que producen focos de isquemia, necrosis y descamación. La pérdida de líquido del estroma aplana o reduce aún más el endometrio, agrava la extasis sanguínea y provoca el estallido de los senos venosos. Posteriormente ocurre la vasoconstricción de las arterias espirales en su origen y en el miometrio, la que cesa transitoriamente y se produce el sangramiento menstrual que, junto con la escamación endometrial, constituye la pérdida cíclica llamada menstruación. El endometrio secretor puede alimentar al cigoto temprano en la etapa de mama desde 2-3 días después de la fecundación, este crece en este a durante unos seis días por un procedimiento simple de difusión y luego comienza la placentación e implantación en el endometrio aprovechando la rica vascularización peri-glandular.
Hormonas corticosuprarrenales
Al analizar y explicar los fenómenos del ciclo sexual en la mujer, hay que tener en cuenta la glándula suprarrenal y sus secresiones, no solo en lo referente a sus hormonas específicas de destino metabólico y su participación en las reacciones de stress (alarma y adaptación), sino también en la elaboración de hormonas sexuales que refuerzan la función generativa y que está asignada a la zona sexual o zona X (fuchinófila).
Es probable que la principal acción de estas hormonas se produzca en el embarazo como protectora o sustitutiva a veces de la función lútea. La LH hipofisaria ejerce el control sobre esta zona suprarrenal.
Hormonas del Ovario: Funciones.
Los estrógenos, la progesterona, los andrógenos, la relaxina, los sexágenos, la inhibina son las hormonas del ovario conocidas hasta el momento. Nos referiremos a la funciones de los estrógenos y de la progesterona como principales productos de la secresión ovárica.
Estrógenos. Tienen las funciones siguientes:
1- Estimulan el crecimiento del aparato genital femenino en todas partes.
2- Estimulan el crecimiento de la glándula mamaria, en especial el desarrollo de los conductos galactóforos.
3- Inhiben la línea de crecimiento óseo lineal y aceleran el cierre epifisario.
4- Producen la retención moderada de cloruro de sodio y agua.
5- Son responsables del depósito de grasa en las caderas y los glúteos, y determinan el “contorno femenino”.
6- Ayudan al crecimiento del vello axilar y pubiano.
7- Ejercen acción estimulante o supresora del hipotálamo y la liberación de hormonas gonadotrópicas, según se encuentren en pequeñas o grandes cantidades en el organismo.
8- Mantienen la acidez del medio vaginal.
9- Favorecen la producción y la filancia del moco cervical.
10- Aumentan la sensibilidad del ovario a la acción de la LH.
Progesterona. Esta hormona tiene las funciones siguientes:
1- Actúa sobre los tejidos y los órganos previamente influidos en su crecimiento por los estrógenos.
2- Sobre la vagina: Disminuye el número de células superficiales y las agrupa.
3- Sobre el endocérvix: Inhibe la acción estrogénica, por lo cual el moco se hace más denso o compacto.
4- Sobre el endometrio: Estimula la diferenciación de las células del estroma, es responsable de la tortuosidad de las glándulas. Favorece la acumulación de glucógeno en las células y luces glandulares; es responsable de la fase secretora del endometrio: Induce la formación de la decidua en el embarazo.
5- Sobre el miometrio: Se opone a la hipercontractilidad provocada por los estrógenos; tiene acción relajante de la musculatura uterina.
6- Sobre el ovario: Modifica su función al inhibir la ovulación y restringir el desarrollo folicular.
7- Sobre las mamas: Favorece el desarrollo alveolar al actuar sobre los acinis glandulares.
8- Por su acción termorreguladora, es responsable de la elevación de la temperatura de 0.8 a 1 grado centígrado después de la ovulación.
Ciclo cervical:
Los cambios que ocurren en el endocérvix son paralelos a los cambios de las características del moco cervical, el que es más abundante, fluido y filante (6 a 10 cm) a medida que avanza la fase proliferativa, y si lo extendemos en una lámina y lo dejamos secar, cristaliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual ocurre a expensas del influjo de los estrógenos. En la segunda fase del ciclo disminuye rápidamente la filancia, la fluidez, la cristalización y la penetrabilidad del moco cervical al inhibir la progesterona la acción de los estrógenos sobre dicho moco.
Ciclo vaginal.
El estímulo estrogénico activa el crecimiento, la maduración y la descamación del epitelio vaginal exocervical, por lo que durante la fase proliferativa aumentan progresivamente la descamación epitelial, la acidez vaginal, la cantidad de células maduras de la capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se evidencia por el estudio cíclico del contenido vaginal y puede representarse por las llamadas curvas de cornificación o de tanto por ciento de células superficiales, cariopicnóticas y por el índice acidífilo (figura 2.13).
Cuando se realiza el estudio del contenido vaginal en la primera fase del ciclo, las células se ven dispersas y aisladas, el número de leucocitos es reducido y el extendido vaginal “limpio”. En la segunda fase del ciclo, las células desprendidas se agrupan constituyendo verdaderos grumos, y adoptan formas especiales, plegadas o en forma de barquitos, disminuye algo la descamación, aumentan los leucocitos y predominan las células de tipo intermedio; el extendido se ve “sucio”, sobre todo en la fase pre-menstrual y disminuyen el índice cariopicnótico y el acidófilo.
La respuesta sexual humana.
La respuesta sexual humana normal es la satisfacción mutua del hombre y la mujer: una buena adecuación sexual.
La respuesta sexual humana anormal es el infortunio de la pareja inadaptada: Una mala adecuación sexual.
A través de todas las edades y en todo el mundo, las actitudes frente al sexo se han modificado como consecuencia de los cambios estructurales, sociales y culturales.
Existen factores determinantes en la respuesta sexual humana heterosexual:
1- Estructuras genitales normales o por lo menos adecuadas.
2- Estimulación hormonal suficiente de los genitales.
3- Integridad funcional de las regiones del sistema nervioso central que intervienen.
4- Ambiente psicológico que conduzca a la respuesta sexual.
Toda respuesta sexual adecuada necesita de un ambiente propicio y de una preparación psicológica, y no depende por completo de la función endocrina.
Ciclo de la respuesta sexual.
Existe un ciclo en la respuesta sexual humana caracterizado por:
1- Fase de excitación o de estímulo.
2- Fase de meseta
3- Fase de orgasmo.
4- Fase de resolución
La primera fase puede variar desde algunos minutos hasta varias horas, según la continuidad y la intensidad de la estimulación. La segunda fase dura menos que la primera y durante ella el estímulo se mantiene o aumenta. La tercera fase puede durar en el hombre, de 3 a 12 segundos. La cuarta y última fase es proporcional al tiempo de duración de la primera.
Si la fase de excitación termina en la fase de meseta, sin alivio orgásmico, se mantendrá una congestión persistente, lo que unido a las tensiones sexuales no aliviadas constituira una experiencia frustrante.
En la mujer. Las mamas cambian de acuerdo con las distintas fases del ciclo: erección de los pezones, tumescencia de las aréolas, aumento de tamaño de las mamas, aumento de la vasocongestión y posible aparición de una erupción morbiliforme en la etapa avanzada de la meseta. En la resolución recuperan su volúmen normal, inversamente a la forma de excitación.
El clítoris y el introito vaginal son las zonas más erotígenas y las áreas más excitables de los genitales femeninos, aumentan de tamaño a medida que crece la tensión sexual. Son los últimos en disminuir de tamaño durante la detumescencia de la fase de resolución.
Los labios mayores se comportan de distinto modo en una multípara que en una nulípara. En esta se adelgazan externamente y se aplastan hacia arriba y atrás contra el perineo, a medida que progresa la fase de excitación y continúa el ciclo. En la multípara aumentan de tamaño 2 o 3 veces y cuelgan como los pliegues de una pesada cortina, continúan desplazándose lateralmente en el momento de la meseta y favorecen el contacto ya que amplían el orificio.
Los labios menores aumentan 2 o 3 veces de grosor durante la fase de excitación. En la meseta aparece un cambio marcado de la coloración normal (color rojo en la nulípara y rojo purpúreo en la multípara), lo cual se conoce como piel sexual y señala que es inminente la fase de orgasmo. En fase de resolución se produce la inversión completa de las modificaciones aparecidas al inicio.
Las glándulas de Bartholin secretan una sustancia mucoide, fluída, transparente, que se evidencia en la meseta y que lubrica el orificio vaginal y el perineo. En la resolución cesa la actividad secretora.
En la vagina, frente al estímulo o fase de excitación, se produce la lubricación a los pocos segundos de estimulación física o psiquica, a lo que se llama “fenómeno de sudoración”, y una sustancia de aspecto mucoide, resbaladiza, se presenta en forma de gotitas, como si fueran las gotas de sudor de la frente, lo que se acompaña posteriormente de aumento de profundidad y anchura de la vagina, que alcanza de 2 a 4 cm más. Ya establecida la fase de meseta, se produce en el tercio externo de la vagina una vasocongestión localizada, con estrechamiento de la luz vaginal, que constituye la llamada plataforma orgásmica. En la fase de orgasmo se contrae intensamente de 4 a 10 veces, con un ritmo de 8 a 10 segundos. En la resolución se inicia la pérdida de la vasocongestión de la vagina, y entre los 5 y 8 minutos esta recupera sus dimensiones, siempre y cuando el pene haya sido retirado.
En el cuello no existe secresión. En la fase de orgasmo se produce apertura del orificio y desplazamiento hacia arriba, y en la fase de resolución vuelve a su posición habitual.
En el útero ocurre cierta elevación y aumento del tono durante la fase de orgasmo, y se producen contracciones musculares. En la fase de resolución todo vuelve a la normalidad.
En el hombre. En las mamas no hay respuesta, pero si existiera solo sería la erección del pezón en el momento de la erección del pene.
En el pene, al realizarse la estimulación psíquica o física, se llenan de sangre los cuerpos cavernosos y se produce la erección. Esta respuesta puede ser muy rápida, en cuestión de 3 a 5 segundos.
El pene erecto, a medida que va llegando a la fase de meseta, experimenta un aumento de volúmen congestivo, sobre todo en su diámetro, y al acercarse el orgasmo (eyaculación) es mayor en la corona del glande, que además se torna cianótico. La reacción, producto de la vasodilatación del pene, es una contracción de los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos que provoca expulsión del líquido seminal a lo largo de la uretra peneana y la salida más tarde, a presión, del semen.
Existen contracciones peneanas similares a las de la plataforma orgánica del tercio inferior de la vagina, que aparecen a intervalos de 8 a 10 segundos. La fase de resolución es más rápida en el hombre que en la mujer, y se retarda un poco más si el pene se mantiene en la vagina.
El escroto y los testículos responden a la estimulación sexual. Cuando progresa la tensión sexual, la piel del escroto, por acción de la vasocongestión, estimula la contracción de las fibras musculares y los testículos se aproximan al perineo y se acorta el cordón espermático. En la fase de meseta se aproximan aún más y se adosan casi al perineo antes del orgasmo. Existe también una ingurgitación testicular.
La fase de resolución es muy lenta, puede durar de 5 a 20 minutos, es decir el tiempo que tarda la pérdida de la concentración del tegumento del escroto.
Después de la estimulación, durante la fase de meseta, puede producirse una respuesta secretora de las glándulas de Cowper. La secreción lubrica la uretra y puede aparecer en el meato urinario antes de la eyaculación.
La eyaculación es la evidencia o respuesta más objetiva del orgasmo en el hombre. Esta parece presentar dos estadíos:
1- Propulsión del semen, de los órganos accesorios de la reproducción a la uretra prostática.
2- Propulsión del semen, de la uretra prostática al meato urinario.
La contracción se inicia en los conductos eferentes testiculares, se trasmite al epidídimo para pasar al conducto deferente que, por último, se contrae a la vez que las vesículas seminales.
Hay reacciones físicas generalizadas, como una erupción cutánea de excitación exterior en casi todo el cuerpo. Se evidencia además una contracción activa del esfinter anal durante la respuesta de la fase orgásmica.
La respuesta fisiológica a la excitación sexual es un fenómeno complejo que depende de la integridad funcional de las glándulas de secreción interna. El hipotálamo no ejerce control total de los aspectos neurológicos de la respuesta sexual.
Hay que considerar que la estimulación de los órganos sensoriales terminales del glande despierta reflejos a través del centro sacro, que a su vez provocan la vasodilatación y la turgencia del tejido eréctil del pene. Este reflejo es más complejo en el hombre que en la mujer, en lo que respecta no tan solo a la erección, sino también a la eyaculación. Los centros medulares relacionados con el control reflejo en el hombre de localizan en los segmentos sacros y lumbares.
Se describe, sin embargo, que puede lograrse la erección refleja en hombres con extirpación del tronco simpático, pero también puede ser por estimulación psiquica.
Como es natural, si todas estas reacciones y respuestas fisiológicas están unidas a una base de estímulos amorosos previos, y además a una preparación con juegos amorosos, se llegará a una buena adecuación sexual con respuestas normales satisfactorias para la pareja.
